I henhold til den prospektive britiske diabetesundersøgelse havde patienter med type 2-diabetes, der randomiseres til intensiv behandling med metformin, sulfonylurinstof eller insulin, samme grad af glykæmisk kontrol og signifikant reducerede mikrovaskulære endepunkter.1 Undersøgelsen viste, at brugen af metformin hos overvægtige patienter reducerede kardiovaskulære hændelser. Den gruppe, der blev behandlet med metformin, havde ingen hypoglykæmi og mindre vægtøgning. Behandling med metformin frem for diæt alene gav en signifikant reduktion i den relative risiko for dødelighed af alle årsager (36 %, P = 0,011), diabetesrelaterede dødsfald (42 %, P = 0,017), ethvert diabetesrelateret endepunkt (32 %, P = 0,0023) og myokardieinfarkt (39 %, P = 0,01). Metformin er det eneste orale hypoglykæmiske middel, der har vist sig at reducere den kardiovaskulære risiko, og det er nu anerkendt som den foretrukne behandling til overvægtige patienter med type 2-diabetes.

Lacetatacidose i forbindelse med metformin er en sjælden tilstand med en anslået prævalens på et til fem tilfælde pr. 100 000.2 Selv om man klassisk har betragtet mælkesyreacidose associeret med metformin som mælkesyreacidose sekundært til akkumulering af metformin, er evidensen for dette ringe.

Metformin påvirker ikke laktatkoncentrationerne hos patienter med type 2-diabetes,3 udskilles udelukkende gennem nyrerne og har en kort halveringstid – akkumulering af metformin forekommer derfor sjældent i fravær af avanceret nyresvigt.4 Akkumulering af metformin alene er sjældent rapporteret som årsag til mælkesyreacidose, og hypoxi i vævet, der fungerer som “trigger”, er fundet i de fleste tilfælde. Akkumulation af metformin er ikke korreleret med laktatkoncentrationer eller mortalitet. Mortaliteten forudsiges af sværhedsgraden af den underliggende hypoxi.5 Metformin bør derfor seponeres, når der er mistanke om vævshypoxi.

En nylig gennemgang af tilfælde af mælkesyregigt i forbindelse med metformin, som blev offentliggjort mellem maj 1995 og januar 2000, konkluderede, at der ikke var nogen mortalitet forbundet med metformin alene.6 En anden undersøgelse bemærkede, at antallet af mælkesyrebakterier i USA før godkendelsen af metformin ikke var forskelligt fra det antal, der blev observeret hos brugere af metformin.7 En systematisk gennemgang fra Cochrane konkluderede, at behandling med metformin ikke var forbundet med en øget risiko for mælkesyrebakterier.8

Hvis overholdelsen af de offentliggjorte kontraindikationer, som alle vedrører den frygtede risiko for mælkesyregigt, skulle være streng, ville, eller rettere burde, metformin sjældent ordineres overhovedet. I British National Formulary står der, at enhver disposition til mælkesyretilstand er en kontraindikation (http://bnf.org/). Da diabetes i sig selv er en disposition til ophobning af laktat3 , bør vi helt holde op med at bruge lægemidlet i behandlingen af diabetes? I BNF og andre publikationer anvendes også udtrykkene “nedsat nyre- eller leverfunktion”. Disse udtryk er vage og derfor ikke nyttige.

DIGAMI-undersøgelsen (diabetes mellitus, insulin glucose infusion in acute myocardial infarction) tyder på, at behandling med insulin ville være den foretrukne behandling umiddelbart efter et akut myokardieinfarkt, men herefter er der ikke nogen åbenlys grund til, at metformin ikke skulle genindføres.9 Der er blevet sat spørgsmålstegn ved at trække metformin tilbage ved stabil kronisk hjertesvigt, da det kan have en negativ virkning på den glykæmiske kontrol.10

I Det Forenede Kongerige har det vist sig, at lægerne har en tendens til ikke at overholde disse kontraindikationer. I Southampton havde 54 % af 89 patienter, der blev behandlet med metformin, en offentliggjort kontraindikation.11 I Dundee viste en nylig analyse af 1847 patienter, der blev behandlet med metformin, at 24,5 % (452) havde en kontraindikation for metformin.12

Og selv om der er indicier for, at behandling med metformin kan være forbundet med mælkesyregigt, er der ikke påvist nogen kausal sammenhæng. Det er bevist, at metformin reducerer plasmaglukose og komplikationer ved diabetes. Det er det eneste hypoglykæmiske middel til dato, som har vist sig at reducere de makrovaskulære komplikationer af diabetes.1 De nuværende offentliggjorte retningslinjer varierer og kan begrænse brugen af metformin og skabe forvirring blandt læger. Det er vigtigt, at fordelene ved behandling med metformin gøres tilgængelige for en så bred gruppe af egnede patienter som muligt uden at give ordinerende læger mulighed for at blive kritiseret eller sagsøgt i tilfælde af samtidig mælkesyregigt. Der bør vedtages et forenklet og pragmatisk sæt retningslinjer, som understreger vigtigheden af renal clearance af metformin og tilbagetrækning af metformin hos patienter med vævshypoxi.

Da metformin er det eneste orale hypoglykæmiske middel, der har vist sig at reducere den kardiovaskulære dødelighed, bør dets anvendelse være så udbredt som muligt ved type 2-diabetes. Vi håber, at disse foreslåede retningslinjer er mindre tvetydige end de nuværende retningslinjer og forhindrer den nuværende situation for mange klinikere, som er nødt til at ignorere skriftlige kontraindikationer for at maksimere brugen af metformin på passende vis.