DISCUSSION

Vores undersøgelse viste, at indgrebet med det enkle medicineringsskema førte til et statistisk og klinisk signifikant fald i antallet af medicineringer og doser. Vi udelukkede antibiotika og anden kortvarig medicinering og undersøgte kun den medicin, der blev ordineret på ubestemt tid. Faktisk faldt antallet af medicineringer og doser i interventionsgruppen, mens antallet af medicineringer og doser i kontrolgruppen steg. Disse forskelle bestod efter kontrol af faktorer såsom tilstedeværelsen af en klinisk farmaceut, opholdets længde og antallet af udskrivningsdiagnoser. Medianantallet af medicin i flere terapeutiske klasser, herunder lægemidler til centralnervesystemet, mave-tarmkanalen og respiratoriske lægemidler, hormoner/syntetika, vitaminer, antihistaminer og antimikrobielle lægemidler, faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen. Flere individuelle lægemidler ændrede sig signifikant mellem interventions- og kontrolgruppen. Listen omfattede medicin, der i en tidligere undersøgelse blev fundet uhensigtsmæssigt ordineret på grund af overlapning (bronkodilatatorer, antidepressiva), indikation (multivitaminer) og behandlingsvarighed (afføringsmidler, multivitaminer).13 Cimetidin, som tidligere har været forbundet med overforbrug,14,15 blev kun reduceret i interventionsgruppen. Desuden omfattede denne liste også amitriptylin, et lægemiddel, der generelt bør undgås hos ældre personer.16 Samtidig var vi opmuntret af listen over lægemidler, der ikke ændrede sig med vores intervention. Af sikkerhedshensyn ville vi have været bekymrede, hvis medicin såsom β-blokkere, angiotensin-konverterende enzymhæmmere, digoxin eller warfarin blev trukket tilbage i et betydeligt antal.

Forrige interventioner, der har til formål at påvirke polyfarmaci, har haft varierende resultater. Flere undersøgelser tyder imidlertid på, at en intervention rettet mod læger kunne være en succes. Kroenke og Pinholt fremsatte anbefalinger til læger, der tog sig af patienter med 5 eller flere lægemidler, og de reducerede antallet af lægemidler pr. patient fra 5,9 til 5,4.6 Meyer et al. sammenlignede en simpel intervention med en mere intensiv intervention hos patienter, der tog 10 eller flere lægemidler. Ud over en kontrolgruppe modtog den ene gruppes behandlere et brev, hvori de blev bedt om at tage hånd om polyfarmaci, og den tredje gruppe modtog en gennemgang af journaler og detaljerede anbefalinger. Både den intensive og den simple underretning førte til betydelige reduktioner efter 4 måneder, men der var ingen forskel mellem den intensive og den simple underretningsgruppe. Det er bemærkelsesværdigt, at disse forskelle i forhold til kontrolgruppen ikke længere eksisterede efter 12 måneder.7 Hamdy et al. behandlede spørgsmålet om polyfarmaci i den udvidede plejesituation med en enkel intervention. Hvis en patient tog mere end 10 lægemidler, blev lægen for den pågældende patient underrettet og bedt om at gennemgå medicineringen. I løbet af den femårige undersøgelsesperiode faldt antallet af patienter, der tog 10 eller flere lægemidler, fra 67 til 9, og det gennemsnitlige antal lægemidler pr. patient faldt fra 5,5 til 4,6.17 Hanlon og kolleger evaluerede effekten af en 12-måneders klinisk farmaceutintervention, der involverede ældre ambulante VA-patienter og deres primære læger i et randomiseret, kontrolleret forsøg. Antallet af medicinering pr. patient i interventionsgruppen faldt fra 7,6 til 6,9, selv om dette resultat ikke var statistisk forskelligt fra kontrolgruppen.9

Med udgangspunkt i disse tidligere undersøgelser teoretiserede vi, at vores enkle, men visuelt overbevisende intervention ville tilskynde lægerne til at tage fat på polyfarmaci. Medicineringskemaet skulle henlede deres opmærksomhed på dette problem. Vi ønskede at gøre indtryk på lægerne, hvad patienterne forsøgte at opnå ved at tage deres medicin hver dag. Det var bevidst, at dette var omfanget af vores intervention. Vi mente, at anbefalinger fra journalgennemgang ville være tidskrævende og dermed upraktisk. Samtidig ønskede vi at give lægerne autonomi til kun at foretage de ændringer, som de var trygge ved. For at lette den praktiske gennemførelse af medicineringsskemaet ønskede vi også at begrænse udgifterne til interventionen. Derfor modtog de praktiserende læger i undersøgelsen ikke yderligere uddannelse. Med ret grundlæggende software kunne selv genereringen af skemaet automatiseres.

Et særligt opmuntrende aspekt af denne undersøgelse var lægernes reaktion på interventionen. Lægerne var generelt modtagelige over for tanken om at målrette polyfarmaci, og de virkede imponerede over vanskelighederne ved nogle patienters regimer. En vedvarende bekymring er, at tiden ville mindske gridets nyhedsværdi og minimere virkningen. Da vores intervention kun varede 5 til 7 uger, var det usandsynligt, at vi ville opleve dette problem. Af denne grund gav vi ikke gitteret til alle patienter. Med inklusionskriterierne på mindst 5 medicineringer fremhævede vi disse patienter. Valget af mindst 5 medikamenter er ret arbitrært, og måske ville det øge interventionens holdbarhed at fokusere på patienter med flere medikamenter eller doser.

For at fastholde interventionens virkning efter udskrivelsen ville det kræve andre indsatser end medicineringsskemaet. Større ændringer i medicineringsregimet under en indlæggelse bliver måske ikke kommunikeret godt til den primære sundhedsplejerske. På vores hospital modtager patienterne et maskinskrevet resumé af udskrivningsmedicinen og bliver instrueret om at tage dette resumé med til deres næste aftale med deres primære behandler. Desuden er det vigtigt med patientuddannelse på udskrivningstidspunktet, hvis der sker væsentlige ændringer i medicineringen. Ellers kan patienterne tage tidligere ordineret medicin sammen med eller i stedet for udskrivningsmedicinen. Omori et al. fandt, at disse fejl var mere sandsynlige med et større antal ændringer i regimet i løbet af indlæggelsen.18 Den største bekymring ved disse fejl er risikoen for bivirkninger ved lægemidler. Disse resultater lå uden for rammerne af denne undersøgelse, selv om de ville være et vigtigt aspekt af yderligere arbejde på dette område. Med passende patientuddannelse og ambulant kontakt har det forenklede regime potentiale til at mindske disse fejl. Flere tidligere undersøgelser har vist, at flermedicinering er stærkt forbundet med udvikling af bivirkninger, og at risikoen stiger med stigende medicinforbrug.19-21

Ud over de ovenfor nævnte er der flere potentielle begrænsninger i denne undersøgelse. På grund af logistiske årsager i forbindelse med beboerplanlægning randomiserede vi ikke beboerne. Med begrænsede ressourcer kunne dataindsamlingen ikke udføres på en blindet måde. Da vores undersøgelse desuden omfattede mandlige veteraner og huspersonale, kan generaliserbarheden af vores resultater være begrænset.

Læger, patienter og den farmaceutiske industri har alle bidraget til udviklingen af polyfarmaci. Med fremskridt i medicinalindustrien og ændringer i sygesikringsydelser er lægemiddelforbruget stigende. I takt med at befolkningen bliver ældre og lever med flere kroniske sygdomme, kan patienterne have behov for og kræve flere lægemidler. Desuden har lægegrupper udviklet retningslinjer for klinisk praksis, som ofte omfatter flere lægemidler. Bekæmpelse af polyfarmaci vil helt klart kræve interventioner rettet mod alle involverede parter, herunder læger, farmaceuter og patienter. Vores undersøgelse var rettet mod læger, der tager sig af indlagte patienter, og vores ret enkle intervention reducerede kompleksiteten af medicineringsregimer i denne population. Dette resultat krævede ikke en omfattende uddannelsesintervention. Når lægerne blev gjort opmærksom på problemet, var de effektive i forhold til at reducere kompleksiteten af medicineringsregimer.