Diskussion
De tidlige træk ved Lupus-Cerebritis kan være potentielt misvisende og kan skabe et betydeligt diagnostisk dilemma. Rækken af neurologiske symptomer varierer fra uspecifikke træk som depression, angst, hovedpine og kramper, mens alvorlige symptomer (større kramper, synsproblemer, svimmelhed, adfærdsændringer, slagtilfælde eller psykose) er almindeligt forekommende i 15 % af tilfældene. Hurtig identifikation af Lupus-Cerebritis er yderst vanskelig og udfordrende. Der findes ingen endelig laboratorie- eller radiologisk test til at bekræfte en eventuel diagnose. Vurdering af de kliniske træk med tilstedeværelse af antistoffer i serum og CSF er nødvendig for at kunne stille diagnosen. CNS-involvering af SLE kan forekomme i forbindelse med andre systemiske manifestationer af sygdommen eller isoleret. Neurologiske tegn kan kategoriseres i fokale, uspecifikke og neuropsykiatriske.
Tab af immunsystemets normale kontrolmekanisme er den grundlæggende patologiske reaktion i SLE, hvilket resulterer i tab af hæmning på kroppens autoimmune respons. Tværtimod fremskyndes øgede plasmaniveauer af komplementnedbrydningsprodukter (C3a, C3d) og dannelse af immunkomplekser i vævene af et forstærket komplementsystem. Der dannes cirkulerende autoantistoffer som følge af rekruttering af B-lymfocytter ved hjælp af disse immunkomplekser. Disse autoantistoffer kan være til stede i systemet, selv før det fuldstændige kliniske billede af SLE viser sig. Det autoimmune systems inflammatoriske respons, der fremskyndes af en øget koncentration af cytokiner, forekommer under enhver SLE-eksperation. De cirkulerende immunkomplekser fremskynder inflammatoriske reaktioner, der forårsager en forstyrrelse af blod-hjerne-barrieren. C5a, et andet biprodukt fra komplementaktivering, er blevet identificeret som en ansvarlig faktor, der forårsager sådanne forstyrrende virkninger, som også kan kontrolleres ved hjælp af en C5a-receptorantagonist eller et C5a-antistof. Det kan således formodes, at fraværet af en funktionel alternativ komplementvej afhjælper Lupus Cerebritis. Disse eksperimentelle resultater har fået forskerne til at foreslå alternative neuroprotektive tilgange til SLE-behandling. Den alternative vej kan tjene som et terapeutisk mål for Lupus Cerebritis, da det er den vigtigste mekanisme, hvorigennem komplementaktivering finder sted i hjernen.
Mikroinfarkter og trombose er for det meste forårsaget af antifosfolipidantistoffer. Antifosfolipidantistoffer er et af de mange autoantistoffer i SLE, der kan være forbundet med lokal arteriel eller venøs trombose, hæmorrhagisk diatese, myelopati og spontan abort. Vaskulitis er ikke ualmindeligt ved Lupus-Cerebritis, der ofte præsenterer sig med kramper, og forekommer hos 10 % af de cerebrale lupuspatienter.
Koagulopati, der beskrives som et antifosfolipidantistofsyndrom, fremskyndes af to antistoffer, nemlig anticardiolipin og lupus antikoagulant, som ofte er associeret med Lupus Cerebritis-tilfælde. Anticardiolipinantistofferne forårsager patologiske forandringer, herunder endotelskader, trombocytaggregation, inflammation og fibrose, mens lupus antikoagulant-antistoffet forlænger koagulationsprocessen. Forskellige manifestationer af slagtilfælde-lignende lidelser som f.eks. lungeemboli, abort, trombocytopeni og arterielle eller venøse tromber ses hos 30-50 % af SLE-patienterne. Den anden patient med menoragi var påvirket af en koagulationsforstyrrelse.
En CSF-undersøgelse kan indikere muligheden for CNS-involvering ved SLE ved tilstedeværelsen af pleocytose med et celletal typisk mellem 100-300 celler pr. mm3, med dominans af lymfocytter, som det var tilfældet i begge de tidligere i teksten rapporterede tilfælde. CSF viser også høje proteinniveauer hos patienter med Lupus-Cerebritis. Interleukin-6 og interferon alfa kan være betydeligt højere i CSF hos Lupus-Cerebritis-patienter. Ved alvorlige manifestationer har CSF undertiden forhøjede niveauer af nitrogenoxid. Forskere har foreslået, at tilstedeværelsen af nitrater eller nitritter i CSF kunne bruges til at overvåge udviklingen af Cerebritis. De neuronreaktive autoantistoffer eller lymfocytotoksiske antistoffer (LCA’er) ses i CSF i 80 % af Lupus Cerebritis-tilfældene.
Serumantistofniveauerne vurderes for at diagnosticere Lupus Cerebritis. Antiphospholipidantistoffer, lupus-anticoagulerende antistoffer (dvs. IgG, IgA, IgM) antineuronale antistoffer, hjerne-lymfocyt-krydsreaktive antistoffer, anti-ribosomale P-antistoffer, antiphospholipidantistoffer, anti-gangliosidantistoffer og anticardiolipin påvises almindeligvis i serum hos sådanne patienter. Komplementkomponenterne (C3 og C4) i koagulationskaskaden viser lave serum- og CSF-koncentrationer. Bestemmelse af en immunologisk markør i CSF er mere specifik for CNS-involvering end serumbestemmelse. Der er stadig en igangværende søgen efter nogen specifik(e) antistofmarkør(er) som en guldstandard for rutinemæssig laboratoriediagnose, for neuropsykiatrisk lupus.
Computertomografiscanninger ved Lupus-Cerebritis kan vise variable træk som normal hjerne eller cerebral atrofi, forkalkning, infarkter, intrakranielle blødninger eller subdurale væskeansamlinger. EEG-afvigelser ses i 50 til 90 % af tilfældene. En MRT er et mere følsomt diagnostisk værktøj for Lupus-Cerebritis. En unormal MRI-scanning ses hos patienter, der præsenteres med kramper. Ingen af disse billeddannelsesværktøjer kan dog give et definitivt fingerpeg om diagnosen neuropsykiatrisk SLE. Der anvendes i øjeblikket højere neurodiagnostiske teknologier, nemlig magnetisk resonansspektroskopi, diffusions- og perfusionsvægtede billeder og magnetiseringsoverførselsbilleder, for at nå frem til en tidlig og endelig diagnose af neuropsykiatrisk systemisk lupus erythematosus.
Vi har hermed beskrevet to tilfælde af Lupus-Cerebritis, med forskellige præsentationstræk. Den første patient havde CNS-involvering, der repræsenterede limbisk encephalitis. Der blev dog hverken fundet meningeale tegn eller patologiske reflekser. Diagnosen SLE i dette tilfælde var baseret på tilstedeværelsen af serositis (pleuraeffusion, perikardieeffusion, ascites), anæmi, pancytopeni, discoid udslæt og neuropati med meget høje ANA- og anti-DsDNA-niveauer. Selv om patientens almene tilstand voksede og svandt i takt med sygdommens naturlige forløb, lykkedes det os ikke at få et respons på behandlingen, og scenariet blev kompliceret med supertilføjede infektioner og iatrogene komplikationer. Heldigvis var det ikke for sent, da der var en indikation til rådighed, og diagnosen blev stillet.
Det andet tilfælde blev diagnosticeret tidligere, da der var tegn på bindevævssygdom. Laboratorierapporter og radiologiske fund forelå hurtigt, og behandlingen blev iværksat. Genopvæksten var tidligere, og komplikationerne var meget mindre hos den anden patient.