Diskussion

Gastrisk linitis plastica er en diffus form for kræft, hvor cellerne invaderer hele mavesækken, hvilket resulterer i en fortykkelse og stivhed af mavesæksvæggen. De fleste af de patienter, der præsenterer symptomer, har en fremskreden form af sygdommen, hvor årsagen er mavens begrænsede sensoriske kvaliteter. Alle patienterne i denne serie var symptomatiske. Dyspepsi var det hyppigste træk ved præsentationen (55 %), efterfulgt af dysfagi (33 %), opkastninger (33 %) og vægttab (33 %). Infiltrationen af maligne celler reducerer mavens volumen og forstyrrer peristaltikken, således at maven fungerer som en tragt mellem spiserøret og tolvfingertarmen. Som følge heraf bliver maden let kastet op i spiserøret. Dette var den hyppigste præsentation i disse serier.

Linitis plastica opstår generelt fra den nederste tredjedel af slimhinden uden at ødelægge arkitekturen i mavesækvæggen. Slimhinden er ofte forskånet for malign infiltration, hvilket gør den endoskopiske diagnose yderst vanskelig. Da de makroskopiske træk ikke gør det muligt at skelne mellem benigne og maligne læsioner, er det nødvendigt med flere endoskopiske biopsier. Den karakteristiske stroma-reaktion i vævet er især tydelig i submucosa, selv om den også kan konstateres i muskellaget og subserosa.3 I de fleste typiske tilfælde fremtræder cellerne i en signetringform. De standard endoskopiske biopsiprøver, som kun indeholder mucosa, kan give et negativt resultat. En patient i denne serie havde en negativ første biopsi. Hos sådanne patienter med endoskopisk mistanke kan der anvendes en diathermisk snare, som giver mulighed for at opsamle større og dybere væv, men denne procedure har en større risiko for perforation. Det diagnostiske udbytte kan også øges ved at tage flere pincetbiopsier fra samme sted.

Den præoperative udredning omfatter en vurdering af sygdommens spredning. En CT-scanning af abdomen kan afsløre en fortykkelse af mavevæggen med dårlig definition af planet mellem maven og de tilstødende organer eller inddragelse af omgivende knuder. Undertiden er en endoskopisk ultralyd nyttig til at fastslå diagnosen og til at vejlede behandlingen.

Behandlingen af linitis plastica er et kontroversielt spørgsmål. Nogle forfattere har foreslået at anvende mere radikale multimodale behandlinger såsom systemisk og/eller intraperitoneal kemoterapi som supplement til radikal kirurgi, mens andre foreslår, at disse patienter bør behandles med primær kemoterapi, selv i fravær af ugunstige parametre, da den samlede overlevelsesrate er blevet rapporteret som lav hos patienter, der gennemgår kurativ kirurgi.4-6 Aranha et al. rapporterede en let forbedret overlevelsesrate, med et gennemsnit på 11 måneder, hos patienter, der modtog palliativ kemoterapi eller strålebehandling, sammenlignet med de patienter, der ikke modtog nogen behandling.7

I løbet af deres 21-årige erfaring rapporterede Moreaux et al. en 5-års overlevelsesrate på 11 % efter kurativ resektion, men dette var kun muligt i et lille antal tilfælde.8 I den serie, som Schauer et al. rapporterede, havde kun en tredjedel af deres tilfælde fuldstændig resektion til trods for at de gennemgik multivisceral resektion og metatsatektomi.9 Selv om der blev rapporteret en overlevelsesfordel i denne serie, steg medianoverlevelsen kun fra 8 til 17 måneder ved fuldstændig resektion. I modsætning hertil rapporterede Kodera et al. en forbedret overlevelse fra 7,8 måneder hos patienter, der ikke modtog nogen behandling, til 30,2 måneder med komplet resektion, uden at der var nogen overlevelsesfordel hos dem, der gennemgik palliativ resektion.10 I vores serie havde patienterne med lokalt fremskreden sygdom dårlig fysiologisk eller funktionel status og blev vurderet uegnet til større lokal resektion. Vores resultater er begrænset af det lille antal patienter i serien, hvoraf størstedelen var ældre og uegnede til omfattende lokale resektioner.