Diskussion
Traditionelt er det blevet rapporteret, at ca. 50 % af læsionerne i tårehinden stammer fra epitheliale elementer og 50 % er af ikke-epithelial oprindelse. Blandt de epitheliale tumorer er 50% pleomorfe adenomer, 25% er adenoid cystisk karcinom, og resten er andre typer af karcinomer. Af ikke-epitheliale læsioner er 50 % lymfoide tumorer og 50 % inflammatoriske læsioner.7-9 Der har været mange undersøgelser, som har gennemgået læsioner i tårehulen, og som rapporterer forskellige incidenser, der afspejler udvælgelsesbias afhængigt af den institution, hvor patienterne blev rekrutteret, og forskellige geografiske steder.4 I denne undersøgelse havde 43,15 % af patienterne inflammatoriske læsioner, 26,71 % havde lymfoproliferative læsioner, 21,92 % havde læsioner af epithelial oprindelse, og 8,22 % havde diverse sjældne læsioner (5,48 % dacryops og 2,74 % hæmangiom).
Shields et al offentliggjorde en stor serie på 142 tilfælde af læsioner i tårekirtlen. De rapporterede 64% inflammatoriske læsioner, 22% læsion af epithelial oprindelse (12% pleomorfisk adenom, 6% dacryops og 4% maligne epitheliale tumorer). Endelig var 14 % af deres tilfælde lymfoide læsioner.1 Ohtsuka et al. gennemgik 244 orbitale tumorer, hvoraf 86 patienter havde lacrimalkirtellæsioner. Deres undersøgelse omfattede ikke læsioner af inflammatorisk oprindelse. De registrerede 58,1 % lymfoide læsioner og 41,9 % epithellæsioner (24,4 % pleomorfe adenomer, 10,6 % dermoide cyster og 6,9 % maligne epitheltumorer).10 Ng et al rapporterede 44 % inflammatoriske læsioner, 30 % epithellæsioner (22 % pleomorfe adenomer, 4 % adenoidcystisk karcinom og 4 % dermoide cyste) og 26 % lymfoide læsioner.4 Disse rapporter viser sammen med vores undersøgelse, at inflammatoriske læsioner er den mest almindelige form for lacrimal fossa-læsioner, efterfulgt af lymfoproliferative og epithellæsioner med varierende incidens.
Lacrimal gland inflammatory disorders include a wide range of pathological processes. Akut dacryoadenitis kan være enten bakteriel eller viral og er normalt unilateral. Patienterne præsenterer sig med tegn på inflammation såsom erytem og lokal ømhed. De har tendens til at reagere hurtigt på passende behandling.11,12 Kronisk dacryoadenitis kan følge en akut infektion eller skyldes sarkoidose, Graves’ sygdom, Wegeners granulomatose, Sjögrens syndrom, eller den kan være idiopatisk. Trækirtlen er det næsthyppigste sted for idiopatisk orbital inflammatorisk sygdom (IOID). Det er vanskeligt at skelne kronisk dacryoadenitis fra infiltrative tumorer i tårekirtlen på billeddannelse. CT af disse patienter viser normalt en mild til moderat aflang forstørrelse med moderat til intens forstærkning. IOID kan vise lateral rectus-involvering med scleritis og væske i Tenons kapsel.6,11,13
Studier af okulære adnexale lymfoide læsioner har vist, at det mest almindelige sted for disse læsioner er orbita, efterfulgt af konjunktiva og øjenlåg. Da mange af disse undersøgelser ikke har adskilt lacrimalkirtellæsioner fra læsioner af anden oprindelse, er det vanskeligt at spore forekomsten af førstnævnte. I den største rapporterede serie af okulære lymfomer var ca. 20 % af dem dog lymfomer fra tårekirtlen.14-16 Orbita mangler både en indfødt population af lymfocytter og lymfekanaler og er derfor et extralymphatisk sted. Det er nu kendt, at slimhindeorganer indeholder en del af det specifikke immunsystem, kaldet mucosa-associeret lymfoidt væv (MALT). Der er i årenes løb kommet flere og flere beviser for et slimhindeimmunforsvar i den menneskelige okulære slimhinde. Der er påvist lymfoidt væv i konjunktiva, tårekirtel og tåreflådesystem. Den accepterede tilstedeværelse af lymfoide populationer på øjenoverfladen og adnexa har ført til begrebet øjenassocieret lymfoidt væv (EALT), en ny komponent i kroppens slimhindeimmunforsvar.17-21
Malignt lymfom blev registreret som værende mere almindeligt end benign lymfoid hyperplasi i mange rapporter. Shields et al rapporterede, at 70% af lymfoide læsioner i tårekirtlen var maligne.22 Et lignende forhold på 68% blev registreret af Ohtsuka et al og 79% blev registreret af Farmer et al.10,17 Malignt lymfom repræsenterede 71,79% af lymfoide læsioner i tårekirtlen i denne serie. Radiologisk set er det en udfordring at skelne en benign ikke-epithelial tumor fra et malignt lymfom. Inflammatoriske og lymfoproliferative læsioner har tendens til at involvere hele aspektet af lacrimalkirtlen. De fremstår som diffuse forstærkede læsioner, der viser blødt vævskarakteristika i CT og MRI.23 For nylig blev der i radiologiske rapporter henvist til værdien af ADC-vægtet MR (apparent diffusion coefficient) ved diagnosticering af lymfom i tårekirtlen. Det blev observeret, at lymfomer har ADC’er, der er betydeligt lavere end dem for de fleste andre lacrimale læsioner. Dette kan sandsynligvis være relateret til større cellularitet, et højt forhold mellem kerne og cytoplasma og mindre ekstracellulært rum og dermed mindre tilfældig bevægelse af vand. Denne yderligere information forbedrer den diagnostiske nøjagtighed af MRI med en sensitivitet og specificitet på mere end 90 % og reducerer dermed antallet af unødvendige biopsier med efterfølgende konsekvenser for patientplejen.24-26
Blandt undersøgelsens patienter havde 21,92 % læsioner af epithelial oprindelse: 16,44 % af disse var epitheltumorer. 54 % af de epitheliale tumorer var maligne, mens 46 % var benigne. Mange forfattere rapporterer et lignende interval på 50 % benigne og maligne epitheliale tårekirteltumorer.2,27,28 Andre rapporter registrerede, at benigne tumorer ligger i intervallet 70 % af de epitheliale tårekirteltumorer.1,29,30 Denne variation kan skyldes de forskellige institutioner og henvisningscentre, hvorfra patienterne blev rekrutteret. Gennemsnitsalderen for patienter med maligne epitheliale tumorer (55,46 år) var relativt større end for patienter med benigne epitheliale tumorer (49,18 år). Adenoidcystisk karcinom var den mest almindelige form for maligne epitheltumorer (53,84 %); dette blev også rapporteret af mange forfattere.1,30-32 Wright et al rapporterede, at patienter med adenoidcystisk karcinom havde en tendens til at være yngre end patienter med adenocarcinom eller maligne blandede tumorer, og alle patienter, der blev præsenteret yngre end 30 år, havde adenoidcystisk karcinom.31 To patienter med maligne epitheltumorer i denne undersøgelse var yngre end 30 år, og begge havde adenoidcystisk karcinom.
Klinisk set præsenterer benigne epitheltumorer sig som smertefri, langsomt voksende tumorer i det øverste laterale øjenlåg med proptose og inferomedial forskydning af globen. På den anden side er smerte et vigtigt symptom på malignitet i tårekirtlen, og symptomerne eksisterer normalt i mindre end 1 år.30,31,33,34 Differentiering mellem benigne og maligne epitheliale tårekirteltumorer bør ske på et klinisk og radiologisk grundlag, da pleomorfe adenomer har en høj recidivrate, hvis tumorcellerne spredes til det tilstødende væv under excision eller biopsi. Dette recidiv har risiko for at være malignt.27,34 Rose et al. foreslog en diagnostisk plan for diagnosticering af persisterende tårekirtelmasser under hensyntagen til kliniske og radiologiske kriterier. De gav en score på -1 eller +1 til hvert af følgende kriterier: varighed af symptomer (mindre eller mere end 10 måneder), vedvarende smerte (til stede eller fraværende), veldefineret masse i radiologi, formning af masse til globen, tumorforkalkning og knogledestruktion. De anførte, at en samlet score på -8 til +2 favoriserer diagnosen malignitet, mens en score på +3 til +8 sandsynligvis er et pleomorft adenom til total excision uden forudgående biopsi.34 På den anden side; fine needle aspiration kan give en stor fordel for oftalmekirurger, der rutinemæssigt opererer på en mere konservativ måde. Nogle rapporter indikerede, at finnålsaspiration er et pålideligt og effektivt redskab til diagnosticering og behandling af primære epitheltumorer i tårekirtlen.35
I denne undersøgelse havde 5,48 % af patienterne dermoide cyster. Dermoide og epidermoide læsioner er et resultat af udviklingsmæssig sekventering af ektoderm inden for suturlinjerne i orbitalknoglerne. De er ikke egentlige tumorer i tårekirtlen, men opstår fra epithelrester i tårehulen. De kan forekomme i alle aldre; det registrerede aldersinterval er 10-91 år.36,37
Sammenfattende viser lacrimal fossa-læsioner et bredt patologisk spektrum. Inflammatoriske læsioner er hyppigst, efterfulgt af lymfoproliferative og epitheliale læsioner. Maligne læsioner er den hyppigste form blandt lymfoide læsioner og udgør omkring halvdelen af de epitheliale tumorer. Analyse af kliniske og radiologiske kriterier er nyttig for at opnå en foreløbig diagnose og er afgørende, når der er mistanke om en epithelial tumor i tårekirtlen.