Diskussion

Kommerell’s divertikel henviser til en aneurismal dilatation af den nedadgående aorta ved oprindelsen af en aberrant subclavian arterie, som ses i både højre- og venstresidige aortabuer. Kommerells divertikel med højresidig aortabue er en sjælden medfødt anomali med en incidens på 0,05-0,1 % i radiologiske serier.1, 2 Det blev første gang beskrevet af Kommerell, en tysk radiolog, i 1936.3 Hans oprindelige beskrivelse var hos en patient med venstresidig aortabue, hvor han beskrev en pulserende masse bagved øsofagus, der forårsagede kompression af denne, som det sås ved bariumsvømning. Kommerells divertikel er også kendt som “lusoria-divertikel”, “restdivertikel” eller “lusorierod”.3

Der er beskrevet tre typer af divertikel i aortakassen.4, 5, 6, 7

• Divertikel i en venstresidig aortakugle med aberrerende højre arteria subclavia.

• Divertikel i en højresidig aortakugle med aberrerende venstre arteria subclavia.

• Divertikulum ved aorta-duktalknudepunktet.

Baseret på Edwards klassifikation kan højresidige aortabuer være af tre typer.4

• – Type I omfatter højresidig aortabue med spejlvendte buegrene.
• – Type II omfatter højresidig aortabue med aberrerende venstre arteria subclavia og Kommerell’s divertikel.
• – Type III omfatter højresidig aortabue med isoleret venstre subclavia arterie, der kommunikerer med pulmonalarterien.

Dette tilfælde havde højresidig aortabue af type II. Der var en forskel på 8 mm Hg i systolisk tryk målt i begge øvre lemmer. Visualiserede dele af de bilaterale arterier subclaviae var normale i kaliber. Denne mindre variation i blodtrykket kunne muligvis være relateret til åreforkalkningsforandringer i distale arterier i de øvre lemmer. Patienten var imidlertid asymptomatisk for det samme.

Den afvigende venstre subclavia arterie forløber oftest bagud for spiserøret i 80 %7 af tilfældene. Denne tilstand kan være asymptomatisk eller kan give symptomer på grund af masseeffekten på trachea og esophagus. Symptomerne viser sig oftest efter 40-årsalderen, når aortavæggen bliver åreforkalket og stiv, og omfatter dysfagi (dysfagi lusoria), hoste, støjende vejrtrækning, brystsmerter og infektion i de nedre luftveje. Komplikationerne omfatter ruptur af aneurysmet med mediastinal blødning, som kan vise sig at være dødelig,8 tilbagevendende pneumonier, obstruktivt emfysem eller aortadissektion.9

Diverse medfødte hjerteanomalier ses at være associeret med aortabueanomalier, og disse omfatter Tetralogy of Fallot, pulmonal stenose, trikuspidalatresi og truncus arteriosus. Disse er til stede i 5 % til 10 % af type II og i 75 % til 85 % af type I- og type III-højresidige buer.6 Tetralogi af Fallot er den mest almindelige hjerteanomali i type I (93 %), og den er til stede i 6,5 % af type II og 0,5 % af type III-højresidige buer.10

Behandlingen er kirurgisk, og den nøjagtige fremgangsmåde afhænger af anatomi, størrelse og tilstedeværelsen af et samtidigt thorakalt aortaaneurisme. Endoaneurysmorrafi foretages for små Kommerell’s aneurismer med en normal nedadgående thorakal aorta. Store Kommerell’s aneurismer eller Kommerell’s aneurismer i forbindelse med et aneurisme i den nedadgående thorakale aorta kræver et interpositionstransplantat. En venstre subclavian-carotis bypass anbefales før den endelige reparation for at forebygge claudicatio i armen eller subclavian steal syndrom.6