Intense Pulsed Light Clinical Uses
Vaskulære læsioner (figur 1 og figur 2). Der findes flere veletablerede og effektive laserbehandlinger til målretning af blodkar i huden, hvor den pulserende farvestoflaser er arbejdshesten i mange praksis i hele landet. En begrænsning ved sidstnævnte er imidlertid, at det er nødvendigt at opnå purpura i flere kliniske scenarier for at opnå acceptable resultater. I modsætning hertil er en af de største fordele ved IPL-teknologien, at der ikke forekommer postoperativ purpura, hvilket minimerer nedetiden efter proceduren betydeligt. I stedet for at fremkalde øjeblikkelig purpura er målet med behandling af vaskulære læsioner med IPL at hæve blodkarrets temperatur højt nok til at forårsage koagulation, hvilket fører til dets ødelæggelse og erstatning med fibrøst granulationsvæv. På grund af sin polychromaticitet kan IPL målrettes mod oxyhæmoglobin (som overvejende findes i klinisk røde læsioner), deoxygeneret hæmoglobin (som overvejende findes i blå læsioner) og methæmoglobin med absorptionstopbølgelængder på 418, 542 og 577.3
Angiomer før intens pulseret lysbehandling
Forbedring i angiomer tre måneder efter tre intense pulserede lysbehandlinger
Den vellykkede behandling af vaskulære læsioner med IPL afhænger af den type og størrelse af kar, der er målrettet, med kirsebær angiomer og overfladiske telangiectatiske vener, der typisk viser det bedste respons. I modsætning til den pulserende farvestoflaser, som leverer en bølgelængde på 585 nm ved en relativt kort impulsvarighed (450 mikrosekunder), hvorved dens indtrængningsdybde begrænses til en maksimal dybde på 1,5 mm, gør det bredere bølgelængdeområde, der udsendes af IPL-enheder og leveres ved hjælp af variable pulsvarigheder og sekvenser med flere pulser, det muligt at målrette mod dybere liggende kar og cavernøse vaskulære læsioner10 . Ideelt set bør pulsvarigheden være forenelig med kardiameteren og være omtrent lig med eller under den termiske afslapningstid for den pågældende dimension af kutane blodkar, således at det omgivende væv næppe tager skade.11 Moderne IPL-apparater har pulsvarigheder på op til 100 millisekunder, hvilket gør det muligt at levere lysenergi til karrene over længere tidsperioder, hvilket resulterer i en skånsom, ensartet opvarmning eller endog koagulation over hele karret, samtidig med at karruptur og den dermed forbundne purpura og hyperpigmentering reduceres.4,12 Diameteren af de målrettede kar er en vigtig overvejelse ved valg af IPL-apparatets behandlingsindstillinger for at tage tilstrækkeligt hensyn til epidermal afslapningstid. For små kar af standardstørrelse i papillær dermis med en diameter på 100 mikrometer (0,1 mm) er den termiske afslapningstid ca. 10 millisekunder; for større kar på 300 mikrometer (0,3 mm) i diameter er den termiske afslapningstid ca. 100 millisekunder. Hvis man antager, at den termiske afslapningstid for den menneskelige epidermis (gennemsnitlig tykkelse på 100 mikrometer eller 0,1 mm) er 10 millisekunder, bør behandlingen af mindre kar ideelt set udføres med flere pulser med mindst 10 millisekunder forsinkelse mellem pulserne for at give mulighed for tilstrækkelig afkøling af epidermis.
IPL-systemer er blevet anvendt effektivt til behandling af kavernøse hæmangiomer, venøse og kapillære misdannelser, telangiektasier i ansigtet og benene og poikiloderma af Civatte.4,5,13,14 Ved behandling af portvinpletter, især dem med en nodulær komponent med eksterne lyskilder, har en gammel udfordring været at ramme dybere liggende kar, der er placeret ved bunden af sådanne læsioner. Det er blevet vist, at ved brug af en 585nm bølgelængde pulseret farvestoflaserkilde deponeres mest energi i de overfladiske kar, og at dette mindsker den mængde lys, der er tilgængelig for dybere kar (skyggeeffekt).15 Således er det kliniske respons på lysning af portvinpletter med pulseret farvestoflaser afhængig af kardybde, diameter og vægtykkelse. Med IPL derimod forårsager de variable pulsvarigheder og de mange opdelte lysimpulser additiv opvarmning, hvilket fører til koagulering af kar med forskellige diametre og teoretisk set bedre samtidig opvarmning af overfladiske og dybere kar. En forsinkelse på 5 til 100 millisekunder mellem pulserne giver epidermis mulighed for at køle af, hvilket forhindrer skader. I de fleste kliniske undersøgelser af portvinsfarvede pletter blev IPL-behandlinger tolereret godt. Bivirkninger blev sjældent observeret og omfattede midlertidig erytem, overfladisk blæredannelse, hypopigmentering og hyperpigmentering.4,16
Andre vaskulære læsioner, der almindeligvis er målrettet med IPL, er telangiektasier og kirsebærangiomer på forskellige anatomiske steder.17,18 De hyppigst anvendte intervaller mellem behandlingerne, der er rapporteret i litteraturen, varierer mellem 3 og 8 uger. I en undersøgelse af 1.000 på hinanden følgende patienter med telangiektasier eller vaskulære mærker i ansigtet, der blev behandlet fra 1998 til 2005 med Photoderm VL (Lumenis Aesthetic, Santa Clara, Californien), blev det vist, at IPL var en hurtig, sikker og effektiv modalitet. I denne undersøgelse blev store ansigtsårer behandlet i tredobbelt impulstilstand ved hjælp af 590 cutoff-filteret med pulstider på 2,4, 3,0 og 3,5 millisekunder; en forsinkelse på 30 og 25 millisekunder; og en energistrøm på 50 til 56 J/cm2. Røde fine telangektasier blev normalt behandlet i dobbeltpulstilstand ved hjælp af 570 nm cutoff-filteret med pulstider på 2,8 og 4,5 millisekunder, en forsinkelse på 30 millisekunder og et energiniveau på 38 til 42 J/cm2. Edderkoppelæsioner blev behandlet med de samme indstillinger som for store vener ved hjælp af en hvid skærm med et hul af varierende størrelse (1-4 mm) for at ramme den arteriolære del af læsionen. Perilesionalt erytem, blånering og karudvidelse blev betragtet som optimale slutpunkter for behandlingen.
IPL har også vist sig at være en effektiv behandling af telangiektasier og baggrundserytem/flushing, der ses hos patienter med erythematotelangiectatisk rosacea. For nylig er det blevet vist, at IPL er mindst lige så effektiv som ikke-purpuragene pulserende farvestoflaser til at reducere både tegn og symptomer på rosacea.19
Hårfjerning (figur 3 og figur 4). Anvendelsen af lysbaseret teknologi til hårfjerning er også baseret på princippet om selektiv fotothermolyse med melanin som målkromofore. Da melanin findes i hårfollikelepitelet og i hele epidermis, er det vigtigt at målrette selektivt mod pigmentaflejringerne inde i hårsækkene og samtidig lade de epidermale melaninaggregater være uberørte. Melanins absorptionstop er imidlertid bedst ved lavere bølgelængder, hvilket gør det mere udfordrende at få lys til at trænge dybere ind i hårsækkens bund. Brugen af længere bølgelængder til at levere mere energi til dybere lag af huden kan bruges til at ramme større, mere tætte melaninsamlinger i hårsækkene.20 Når melanin absorberer lysenergien, omdannes den til termisk energi, der forårsager nekrose af hårsækken.21 Hårfolliklen i anagenfasen reagerer bedst på denne behandling, da hårsækken indeholder den største mængde melanin.
Lentiginer før intens pulseret lysbehandling
Forbedring af lentiginer tre måneder efter fire intens pulseret lysbehandling
Som følge heraf, hårfarve og -størrelse er vigtige determinanter for at forudsige effektiviteten af hårfjerning ved hjælp af IPL. Grovere, mørkere hår har en tendens til at absorbere mere energi og reagere bedre end lysere fint hår. Faktisk vil blondt hår typisk ikke reagere på IPL- eller laserbehandling og behandles bedre med alternative hårfjerningsmetoder, der er rettet mod hårsækkene uafhængigt af deres pigmentindhold.22 For at beskytte det epidermale melanin mod termisk skade kan IPL-impulserne opdeles i synkroniserede millisekundeimpulser adskilt af korte termiske afslapningstider.
IPL kan bruges til at behandle uønsket hår på en række forskellige anatomiske steder. Den store spotstørrelse gør det nemt at behandle større overflader, f.eks. ryggen, brystet eller benene, som ellers ville være besværligt at behandle med enheder med mindre spotstørrelse.
På forhånd er patientrådgivning og håndtering af den enkelte patients forventninger en integreret del af en vellykket lysassisteret eller laserhårfjerning. Det er vigtigt, at patienterne forstår, at der vil være behov for flere behandlingssessioner, og at deres hår gradvist vil blive finere og mere sparsomt.
Behandling med IPL-enheden tolereres generelt godt af de fleste mennesker, når der anvendes standard energiindstillinger. Priming af huden med lokalbedøvende cremer i en time før behandlingen vil yderligere hjælpe med at lindre noget af ubehaget, men er ikke altid nødvendigt. Selv om de sjældent observeres i hænderne på en erfaren bruger, omfatter potentielle komplikationer ved IPL-hårfjerning med overdreven energi eller forkert teknik hyperpigmentering, hypopigmentering, folliculitis og paradoksal hypertrichose.23
For at undgå sådanne komplikationer er det vigtigt at bruge de passende energiindstillinger og at sikre fuldstændig kontakt mellem håndstykkets krystalkvadrat og huden. For nogle kommercielt tilgængelige systemer er det klogt at anvende en vandbaseret konduktionsgel for at forbedre denne kontakt. Desuden er risikoen for resterende dyschromi større i mørkere hudtyper, og der bør tages hensyn hertil ved valg af fluens og pulsvarighed før behandlingen. I disse tilfælde anbefales det, at det højeste tilgængelige filter (755 nm) anvendes med interpulsforsinkelser på 50 til 100 millisekunder for at give epidermis tilstrækkelig tid til at afkøle for at minimere termisk skade.24
For nylig har en håndholdt, lavfluenz, intens pulserende lysanordning til hjemmebrug fået FDA-godkendelse til behandling af uønsket hår i ansigtet. Selv om denne teknologi synes at være sikker, tyder resultaterne fra kliniske undersøgelser på, at dens effektivitet er lavere end behandlinger på kontoret udført med lasere eller IPL-enheder ved højere energier.25
Pigmenterede læsioner og dyschromi (figur 5 og figur 6). Blandt de mange forskellige metoder, der anvendes til behandling af fotoaffaldet hud, har IPL vundet stor interesse på grund af patientens hurtige genopretning efter proceduren. Dyschromi, især i ansigtet, er en almindelig klage hos patienter, der søger fotorejuvenation med laser- eller lysteknologi. Lokaliserede epidermale melanocyt-, melanin- eller ekstatiske karaggregater øger farvekontrasten med den omgivende hud og giver den en ujævn, heterogen tone. Brud i hudens homogene farvepalet opfattes af det menneskelige øje som “ufuldkommenheder” og har vist sig at være et af de vigtigste definerende kendetegn ved “gammel” udseende hud.26 Solar lentiginer er hyperkromatiske makuleringer, der typisk skyldes kronisk soleksponering. UV-lys fremkalder og forværrer dem, og de er blevet forbundet med en øget risiko for hudkræft. Forskellige metoder, herunder kryoterapi, lasere og aktuelle og kemiske peelingsmidler, er blevet rapporteret til behandling af solar lentiginer med varierende succes.
Uønsket hår før intens pulseret lysbehandling
Forbedring af uønsket hår seks måneder efter fem intense pulserede lysbehandlinger
Ved anvendelse af en lyskilde til behandling af pigmenterede hudlæsioner, er lokaliseringen af pigmentmålet en afgørende faktor for valget af den passende terapeutiske bølgelængde. Bølgelængder i intervallet 630 til 1100 nm giver både en præferentiel absorption af melanin frem for hæmoglobin samt en effektiv dermal indtrængningsdybde.
Virkningsmekanismen for IPL til behandling af pigmentforandringer menes at være resultatet af hurtig differentiering af keratinocytter induceret af termisk opvarmning. Denne proces resulterer i en opadgående overførsel af melanosomer sammen med nekrotiske keratinocytter, hvilket resulterer i deres eliminering, efterhånden som mikrokrusterne fjernes fra hudoverfladen. Disse virkninger er blevet påvist in vivo ved hjælp af både konfokal mikroskopi i refleksionsmåde og optisk kohærenstomografi, som giver mulighed for præcis visualisering af melanosomer i huden i henholdsvis horisontale og vertikale dimensioner.27
Ephelides, senile og solar lentiginer er blandt de mange eksempler på pigmenterede læsioner, der med succes er blevet behandlet med IPL.28,29 Som tidligere omtalt kan telangiektasier også let behandles med denne modalitet, hvilket gør IPL til en god behandling af generel dyschromi uanset dens oprindelse. Ved brug af forskellige filtre er IPL-enheden i stand til at udsende bølgelængdespektrer i områderne 500 til 670 og 870 til 1.400 nm, hvilket gør det muligt at målrette den mod henholdsvis vaskulære og pigmenterede læsioner. Filtrering af bølgelængder mellem 670 og 870 nm hjælper med at bevare den melaninrige epidermis og forbedrer forholdet mellem ødelæggelse af vaskulærer og pigmenter.30 Som sådan kan lavere cutoff-filtre anvendes til behandling af overfladisk pigmentering, f.eks. fregner, og højere cutoff-filtre til behandling af dybere læsioner, f.eks. nevus spilus.31 IPL er også blevet anvendt med varierende succes hos asiatiske patienter med refraktær melasma.32
Effekten af IPL-behandling af dyschromi er kumulativ, og gentagne behandlinger (typisk 3-6) hver 3. til 4. uge er generelt nødvendige for at opnå fuldstændig afskaffelse. Forfatteren har bemærket, at der er set færre behandlinger med tilhørende mindre ubehag, når IPL kombineres med tilhørende fotopneumatisk behandling. Som forventet reagerer mørkere læsioner og læsioner, hvor pigmentet er lokaliseret til dybere lag af dermis, typisk langsommere og kræver et højere samlet antal behandlinger. I disse tilfælde er læsionerne ofte persistente på trods af passende behandlingsregimer.
Det er vigtigt at vurdere hver enkelt patients hudtype omhyggeligt præoperativt og justere IPL-indstillingerne hensigtsmæssigt for at undgå komplikationer. Hos mørkere hudtyper er der en risiko for at inducere hyperpigmentering. Det umiddelbare slutpunkt ved IPL-behandling af dyschromi bør være synlig mørkfarvning af de behandlede brune pletter. Disse skorpedannelser vil typisk opstå i løbet af 24 til 48 timer og afskales inden for syv dage. Denne proces kan fremskyndes ved at lade patienterne anvende en fugtighedscreme to gange om dagen eller ved at udføre mikrodermabrasion af det behandlede område 1-2 dage efter behandlingen.
Rhytister og hudopstramning (Figur 7 og Figur 8). Fine overfladiske rynker i huden er resultatet af en kombination af intrinsiske og extrinsiske aldringsprocesser, der påvirker huden med tiden. Intrinsisk aldring resulterer i en gradvis reduktion af ekstracellulære matrixproteiner, såsom kollagen og hyaluronsyrer, i dermis på grund af en kronologisk senescens af dermale fibroblaster. Ekstrinsisk aldring af huden er hovedsagelig et resultat af langvarig udsættelse for UV-stråling fra solen, som fører til yderligere nedbrydning af kollagenfibre af iltradikaler. Det samlede resultat er et fald i dermal strukturel støtte og volumen, hvilket fører til en reduktion i hudens torsionsudstrækbarhed, hvorved den overliggende redundante epidermis rynkes.
Rhytider før intens pulseret lysbehandling
Forbedring af rhytider en måned efter tre intense pulserede lysbehandlinger
I de seneste år, har der været en bølge af ikke-invasive foryngelsesmetoder til behandling af fine rynker og opstramning af slap hud ved hjælp af en række eksterne laser- og lyskilder. En serie på 4-6 IPL-behandlinger kaldet “fotorejuvenation” er for nylig blevet populær og er tilgængelig i mange dermatologiske klinikker i hele landet.33 Princippet bag opstramning af huden ved hjælp af IPL hviler på teorien om, at opvarmning af kollagenfibre med højintensiv lysenergi fører til, at de trækker sig sammen. Dette kan være forklaringen på den strukturelle ændring, der er beskrevet i hud behandlet med IPL, og som er blevet rapporteret som en sekundær observation i flere undersøgelser.34 Desuden har den termiske stimulering af dermale fibroblaster ved de højere bølgelængder inden for IPL-spektret vist sig at resultere i øget syntese af ekstracellulære matrixproteiner, hvilket fører til en i det mindste delvis erstatning af det tabte dermale volumen. Specifikt absorberes bølgelængder i 1200 nm-spektret af vand i dermis, hvilket udløser en cytokinreaktion, som igen stimulerer dannelsen af nyt kollagen I, III og elastin.35 Histologisk evaluering af virkningerne af fem efterfølgende IPL-behandlinger med bølgelængder på 570 til 645 nm viste en epidermal fortykkelse på 100 til 300 µm, et fald i hornpropper, ny rete ridge-dannelse, et fald i andelen af degenererede elastiske fibre og ny dermal kollagendannelse.36,37
De mest almindeligt målrettede rynker er dem i de periorale og periorbitale regioner, hvor finere, mere overfladiske linjer typisk reagerer bedre end dybere furer. Resultaterne er ofte subtile og kræver flere behandlingssessioner. Nyere undersøgelser tyder på, at en kombination af lokaliserede eller helansigts-IPL-behandlinger med samtidige botulinumtoksinininjektioner for dynamiske rhytider giver bedre resultater end IPL-behandling alene.38 Den første rapport om fordelene ved en sådan kombination blev offentliggjort af Carruthers og Carruthers i 2004 og viste, at kombineret IPL-BTX-behandling var forbundet med forbedringer ikke kun af rhytider, men også af telangiektasier, lentiginer, tilsyneladende porestørrelse og hudstruktur.39 Grundlaget for denne synergi menes at være resultatet af immobiliseringen af dermal matrixproteiner, der opnås ved at lamme den underliggende muskulatur, hvilket fører til en glattere kollagenaflejring.