Diskussion
Intussusception har et karakteristisk udseende på ultralyd. Ved hjælp af varm gel og en lineær transducer på 10 MHz begynder undersøgeren ultralydsundersøgelsen ved cecum i højre nedre kvadrant af abdomen og bevæger sig gradvist proximalt mod højre øvre kvadrant, samtidig med at transduceren justeres i tværgående retning i forhold til colon, indtil man støder på området med intussusception; dette område viser sig undertiden som en palpabel masse.6,10 På langsgående visning dannes det karakteristiske høgaffel- eller sandwichtegn af tre parallelle hypoekkoiske områder, der er adskilt af hyperechoiske zoner. Disse zoner repræsenterer de dilaterede intussucipiens, der indeholder intussuceptum, og anses for at være patognomonisk for intussusception.15 Alternativt dannes der et pseudonyretegn, hvis intussusceptionen er buet, og når mesenteriet kun ses på den ene side af intussusceptum.16 Pseudonyretegnet ses oftest på langaksial visning.17 På aksial visning er der en hypoekkoisk ring fra intussuscipiens ødematøse vægge omkring et ekko-tæt center dannet af grænsefladerne mellem intussusceptums slimhinde- og serosalagene. Dette karakteristiske tegn, der går under flere navne, herunder bulls eye tegn, target tegn, donut tegn eller koncentrisk ring tegn, kan også ses i normale tarmsløjfer og med pladsbesættende læsioner.16
Med sit karakteristiske udseende på ultralyd er diagnosen af intussusception ved hjælp af ultralyd blevet undervist med succes til læger og andre sundhedspersoner efter relativt korte undervisningssessioner. Da rettidig diagnose og behandling er afgørende for at forebygge komplikationer ved intussusception, er sådanne færdigheder uvurderlige for sundhedspersonale, der arbejder i nattevagter på hospitaler, i fjerntliggende sundhedscentre i lokalsamfund, i tredjeverdenslande eller i andre situationer, hvor radiologitjenester ikke er umiddelbart tilgængelige. Værdien af at undervise lokale læger og sygeplejersker i lokale læger og sygeplejersker i ressourcesvage omgivelser uden adgang til radiologi er blevet anerkendt i flere internationale caserapporter.18,19
Der har også været stigende interesse for undervisning i ultralydsdiagnostik ved sengekanten for pædiatriske akutlæger og fellows på grund af den rapporterede brugervenlighed og høje følsomhed hos tidlige lærere. En undersøgelse viste, at seks pædiatriske akutlæger, der havde gennemført et en times kursus i bedside ultralyd, var i stand til at udføre undersøgelsen med en sensitivitet på 85 %, specificitet på 97 %, positiv prædiktiv værdi på 85 % og negativ prædiktiv værdi på 97 % til diagnosticering af intussusception.6 En anden undersøgelse viste, at et månedlangt kursus i bedside ultralydsundersøgelse satte fem pædiatriske akutlæger i stand til at udføre bedside ultralyd med en lignende positiv prædiktiv værdi for intussusception sammenlignet med ultralyd udført af uddannede gastroenterologer.20 Disse undersøgelser viser, at der kan anvendes forskellige tilgange til at undervise nybegyndere i at diagnosticere intussusception med ultralyd. Disse tilgange giver lægerne fordelene ved en hurtig diagnose, hvilket resulterer i rettidig behandling og reduceret opholdstid på skadestuen – fordele, der også blev fremhævet i denne undersøgelse såvel som i andre caserapporter om bedside ultralyd af akutmedicinske læger.21
Vores caserapport illustrerer, at ultralydsanvendelser også hurtigt kan læres til almene pædiatriske kandidater, der arbejder på skadestuen. Selv om pædiatriske ultralydsundersøgelser kan undervises i nogle pædiatriske residency-programmer, er de ikke en del af det obligatoriske pensum i USA’s generelle pædiatriske residency-programmer.22 Siden 2010 er pædiatriske kandidater fra University of Hawai’i blevet undervist i bedside ultralydsfærdigheder under deres residency, mens de roterer i den pædiatriske akutmodtagelse. Fokus i løbet af det andet år af opholdet består af didaktiske forelæsninger, praktisk undervisning med pædiatriske patienter, forståelse af ultralydsmaskinens layout og de forskellige transducere samt kendskab til begreberne frekvens, dybde og forstærkningseffekt. Enkle ultralydsundersøgelser ved sengekanten, f.eks. vurdering af blærevolumen forud for urethralkateterisering og identifikation af bylder og fremmedlegemer, undervises af en RDMS-certificeret pædiatrisk akutlæge. I løbet af det tredje år af opholdet undervises de pædiatriske kandidater i mere avancerede ultralydsbehandlinger i pædiatriske nødsituationer, f.eks. evaluering af pneumothorax, hofteeffusion, hydronefrose, abdominal patologi og bekræftelse af vellykket intubation. Uddannelse i anvendelse af ultralyd ved sengekanten kan være en værdifuld erfaring for pædiatriske kandidater, der skal i primærpleje, subspecialer, global sundhed eller hospitalsmedicin, som illustreret af vores case report. Der kan være en voksende rolle for ultralydsundervisning inden for den medicinske uddannelsesplan for alle pædiatriske kandidater.