April 26, 2018

Ten tips til EUS-guidet cystogastrostomi

By Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Hvad er den foretrukne billeddannelsesmodalitet til at evaluere en pancreatisk væskeansamling (PFC) forud for EUS-guidet drænage?

Procedureteknikken og valget af endoprosteseplacering varierer afhængigt af den type PFC, der interveneres: pseudocyst versus walled-off-nekrose (WON). Selv om en computertomograf (CT) scanner er mere almindeligt tilgængelig, kvantificerer den ikke graden af nekrose så præcist som en T2-vægtet magnetisk resonansafbildning (MRI) scanning. Hvis en mulighed er tilgængelig, bør MRI være den foretrukne billeddannelsesmodalitet til vurdering af en PFC.

1. Når en PFC er blevet identificeret med henblik på drænage, bør der så altid udføres et pancreatogram for at bekræfte eller udelukke en pancreasganglækage?

Der er ingen data til støtte for rutinemæssig udførelse af et pancreatogram hos alle patienter med en PFC, der undergår transmural drænage. I en nyere metaanalyse af syv undersøgelser, der omfattede 551 patienter med pancreatiske væskeansamlinger (PFC), gennemgik 48,8 procent transmural drænage, 22,6 procent transpapillær drænage og 25,6 procent kombineret drænage. Der var ingen signifikant forskel i succesraten for behandling på kort sigt mellem de tre teknikker: 79,9 procent, 80,8 procent og 87,9 procent. Der var heller ingen forskelle i raterne af klinisk succes eller recidiv mellem kohorterne. En betydelig andel (>55 procent) af patienter med WON har disconnected pancreatic duct syndrome (DPDS), og det er usandsynligt, at det vil være gavnligt at placere en transpapillær stent. På den anden side er pancreasgangen hos størstedelen af patienterne med pseudocyster intakt eller kun delvist afbrudt. Når en brobyggende stent anbringes på tværs af duktlækagen hos disse patienter i forbindelse med endoskopisk transmural drænage, genopretter den duktal integritet og muliggør en hurtigere opløsning af pseudocysten.

1. Hvilke vigtige observationer skal foretages ved EUS, inden man foretager PFC-drænage?

A) Det er vigtigt at vurdere for tilstedeværelsen af en DPDS. Når den distale pancreasgang munder ud i en PFC og ikke kan spores længere (proximalt), har patienten sandsynligvis en DPDS (figur). Dette er relevant, fordi patienter med DPDS har tendens til at have et mere progressivt sygdomsforløb, der berettiger gentagne eller supplerende indgreb.

B) Dokumentation af sameksisterende pancreatitis er afgørende. Hvis der observeres en isoleret PFC, men uden sameksisterende forandringer af pancreatitis, skal diagnosen cystneoplasme overvejes.

C) Det er afgørende at undersøge det pancreatiske parenkym proximalt og distalt for PFC for tilstedeværelsen af en lille hypoekkoisk masse, især hos patienter med uforklarlig pancreatitis. En ud af 80 patienter, der henvises til PFC-drænage, har tendens til at have en underliggende neoplasme. Endelig skal det sted, hvor mave- eller tolvfingertarmvæggen maksimalt klæber til PFC, være det sted, der vælges til drænage. Dette er særlig vigtigt ved drænage af en uncinat PFC. Selv om en uncinat PFC kan visualiseres fra maven, når der udføres transmural dilatation via mavevevejen, har PFC på grund af den manglende adhærens en tendens til at blive mindre og “skrælle” væk fra mavevæggen, hvilket resulterer i perforation. Derfor bør uncinate PFC’er fortrinsvis drænes via den transduodenale rute.

1. Hvilken type stent bør placeres – plaststents eller lumen-apposerende metalstents (LAMS)?

Ingen veldesignet undersøgelse har entydigt bevist den ene stents overlegenhed i forhold til den anden. Den eneste dokumenterede fordel ved LAMS er den lette placering, hvilket er vigtigt ved behandling af meget syge patienter, som ikke kan udholde langvarige procedurer, og endoskopikere, der ikke er dygtige til at udføre avancerede indgreb, der involverer flere proceduremæssige trin. Ved pseudocystedrænage fungerer plaststenten lige så godt som LAMS. For WON kan LAMS, i betragtning af det bredere lumen, være en bedre mulighed, da de har tendens til at dræne det nekrotiske indhold bedre, men denne hypotese mangler at blive bevist.

1. Er der særlige omstændigheder, hvor placering af kun plaststents til PFC-drænage anbefales?

I en patient med DPDS kan en plaststent efterlades in situ på ubestemt tid for at dræne den opstrøms

(frakoblede) kirtel. En stent med fastsiddende stent mindsker antallet af PFC-recidiv. Hvis der observeres et pseudoaneurisme i nærheden af en PFC på CT, er der også mindre sandsynlighed for, at en plaststent forårsager friktion og fremkalder forsinket blødning. Endelig anbefales plaststentplacering for at minimere sandsynligheden for forsinkede bivirkninger, hvis der er mistanke om patientens manglende overholdelse af reglerne, for at minimere sandsynligheden for forsinkede bivirkninger.

1. Hvornår er endoskopisk nekrosektomi berettiget?

En endoskopisk nekrosektomi er næsten aldrig berettiget ved indeksbehandling, medmindre der ikke er afløb af nekrotisk indhold (WON består overvejende af faste rester) efter stentplacering. Vi revurderer rutinemæssigt patienten 72 timer efter indeksindgrebet for at afgøre behovet for at foretage nekrosektomi på grundlag af følgende kriterier: (a) manglende opløsning eller ny forekomst af (post-procedure) systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) eller organdysfunktion, (b) persistens af WON (dvs, mindre end 25 % fald i WON-størrelse efter indeksindgrebet) på opfølgende billeddannelse og (c) manglende opløsning af de nuværende symptomer.

1. Er der specifikke trin, der kan vedtages for at maksimere den tekniske effektivitet ved udførelse af nekrosektomi?

Et terapeutisk gastroskop med hætte giver mulighed for at “suge” debris ind i hætten, så de let kan løsnes i maven. Ovale, 15-30 mm, snarer er nyttige til fjernelse af ikke-adhæresterende debris og flettede snarer (CaptivatorTM Boston Scientific) til fjernelse af adhæresterende debris. Den lange alligatorpincet med lang kæbe gør det muligt at fjerne debris, der ikke kan snares. Der kan anvendes et net ved afslutningen af proceduren til fjernelse af alt ikke-adhæredt materiale, men alt flydende indhold skal først suges op, før der anvendes et net, da nettet ellers bliver “gennemblødt” og ikke kan åbnes tilstrækkeligt. Gentamycin 120 mg blandet med 250 cc saltvand kan anvendes med mellemrum til skylning under proceduren, og saltvand blandet med hydrogenperoxid (10 % hydrogenperoxid med samme mængde saltvand) kan anvendes ved afslutningen af proceduren til “sterilisering” af hulrummet. Brug af hydrogenperoxid ved begyndelsen skal undgås, da skummet slører visualiseringen af vaskulaturen i hulrummet.

1. Hvad er den mindste vægt eller alder for et barn, der kan gennemgå EUS-guidet PFC-drænage?

Et terapeutisk ekkoendoskop har en ydre diameter på 14 mm og har en stiv spids, der begrænser dets anvendelse til meget små børn (under 18 måneder). Hos små børn fremkalder en symptomatisk PFC luminal duodenal kompression. Hvis der opstår tekniske vanskeligheder med passage af et lineært array ekkoendoskop, kan et duodenoskop eller et terapeutisk gastroskop anvendes sammen med en ultralydsminisonde til at guide transluminal PFC-drænage.

1. Hvis en patient har en persisterende PFC efter en transmural stent-placering, er kirurgisk cystgastrostomi så indiceret?

Den mest almindelige årsag til persistens af en PFC efter transmural stent-placering er ineffektivt drænage. Et gentaget indgreb vil sandsynligvis være vellykket hos mere end 75 % af patienterne, selv om opsamlingen er inficeret. Der er flere tekniske tips, der bidrager til at forbedre resultatet af genindgrebet: a) skylning af opsamlingen og aspirering af dens indhold før indsættelse af yderligere stents, b) oprettelse af yderligere transmurale trakter, c) placering af LAMS for bedre drænage og d) supplerende indgreb som endoskopisk eller perkutan nekrosektomi kan være påkrævet.

1. Hvornår skal LAMS fjernes?

Traditionelt fjernes plaststents 6-8 uger efter placering. I betragtning af den hurtigere opløsning af PFC’er efter LAMS-placering skal stents fjernes tidligere. Ulempen ved ikke at fjerne en LAMS i tide er, at den indlejrede stent kan erodere ind i en tilstødende vaskulatur og fremskynde blødning.

For WON skal der foretages en opfølgende billeddannelse efter tre uger. Hvis den nekrotiske samling er forsvundet eller er 3 cm eller mindre i størrelse, skal LAMS’en fjernes. Hvis samlingen er vedvarende eller størrelsen af den resterende samling er 4 cm eller mere, anbefales tæt opfølgning med fjernelse af LAMS, når det ønskede kliniske resultat er opnået (opløsning af symptomer og WON, der måler mindre end 3 cm i størrelse).

For pseudocyster (ingen debris eller <10-20 % debris i samlingen), der dræner hurtigt efter LAMS-indsættelse, anbefales en opfølgende CT om 10-14 dage, og stenten skal fjernes, hvis væskeansamlingen er opløst. En pseudocyst, der er 6 cm eller mindre i størrelse ved præsentationen, vil sandsynligvis dræne meget hurtigt efter LAMS-placering. Efter denne forfatters mening kan blødning forekomme allerede efter 10 dage i sådanne tilfælde. Derfor anbefales det for pseudocyster, især for pseudocyster, der måler mindre end 6 cm i størrelse, at der foretages en opfølgende CT-scanning inden for 10 dage.