Historie

Dette er det mest subjektive område af scoringen i HEART-scoren og et område, hvor der kan opstå uenighed mellem forskellige sundhedsudbydere.

Den oprindelige undersøgelse opdelte historiske elementer som specifikke for ACS og uspecifikke for ACS, som vurderet ud fra klinisk erfaring hos praktiserende behandlere.1 En 0-score, blev givet for en helt uspecifik historie og en 2-score blev givet for en primært specifik historie. For en blanding af uspecifikke og specifikke elementer blev der givet en score på 1 for en 0.

De oprindelige forskere anvendte klinisk gestaltning og tog hensyn til historiske elementer såsom smertemønster, indtræden, varighed, relation til motion, lokalisering, ledsagende symptomer og reaktion på sublinguale nitrater. Selv om dette var baseret på klinisk vurdering, var de historiske elementer i nogen grad baseret på en tidligere klinisk gennemgang, som opregnede specifikke elementer som følger:

Oplysende anamnese (læs: specifik for ACS)

• Smerter i brystet, der udstråler til en eller begge arme

• Dryklignende smerter med tilhørende kvalme, opkastninger, eller diaphorese

• Udslidende brystsmerter

• Respons af brystsmerter på nitroglycerin

• Brystsmerter svarende til tidligere MI

Indslørende anamnese for ACS (læs: uspecifik for ACS)

• Pleuritiske eller positionelle brystsmerter

• Brystsmerter, der kan reproduceres ved palpation

• Stik smertens kvalitet

• Smerter lokaliseret til et område på brystet, der er mindre end en mønt

Det er vigtigt at bemærke, at ved tildeling af en anamnesescore, udviklerne ikke tog hensyn til risikofaktorer eller EKG-fund. Der er taget højde for disse andre steder i HEART-scoren.

EKG

To point tildeles for ST-forhøjninger eller -depressioner, hvis der ikke er tale om en bundle branch block, LVH eller brug af digoxin .

Et point tildeles for repolariseringsafvigelser (nye eller gamle) uden ST-depressioner. En person kan også få et point på 1 for en bundle branch block eller venstre ventrikulær hypertrofi .

Nul point tildeles for et normalt EKG .

Alder

Denne komponent af HEART-scoren er den mest ligetil med scoring som defineret i skemaet ovenfor.

Risikofaktorer

Som i skemaet ovenfor resulterer det at have ingen risikofaktorer i en score på nul point. Hvis man har 1-2 risikofaktorer, giver det en score på 1. Det er vigtigt at bemærke, at hvis man har mindst 3 risikofaktorer ELLER en “historie med åreforkalkningssygdom”, giver det en score på 2 point.

Hvad betyder “anamnese af aterosklerotisk sygdom”?

• Historie af revaskularisering (PCI eller CABG)

• Historie af myokardieinfarkt

• Historie af iskæmisk slagtilfælde

• Historie af perifer arteriel sygdom

Det vil sige, skal en patient med en historie med en af ovennævnte sygdomme automatisk få et 2 i denne del af HEART-scoren.

Hvad blev inkluderet som risikofaktorer i forbindelse med undersøgelsen?

• Hyperlipidæmi

• Hypertension

• Diabetes Mellitus

• Cigaretrøgning (skal sidst have røget inden for 90 dage)

• Familie historie af koronararteriesygdom (er ligegyldigt, om familiemedlem var over/under 50 år)

• Obesitas (defineret som BMI over 30)

Troponin

Også, en ligefrem komponent i HEART-score med scoring som ovenfor.

Nogle bemærkninger vedrørende scoring:

• Den oprindelige undersøgelse og valideringsundersøgelser anvendte ikke højfølsomhedstroponin ved beregning af HEART-scoren

• Følgestudier har anvendt højfølsomhedstroponin i det, der betegnes som en “modificeret HEART-score”. Scoringen svarer til den konventionelle troponintestning som i ovenstående skema.

Som de af jer, der har brugt HEART-scoren, ved, beregner man alle punkterne, og hvis en patient har en score mellem 0-3, anses han/hun for at have lav risiko og kan udskrives hjem uden risiko. En score mellem 4-6 betragtes som moderat risiko og bør indlægges til yderligere observation og udredning. En score på 7-10 betragtes som høj risiko og anbefales en tidlig invasiv intervention.

Nu da vi som tidligere nævnt har gennemgået komponenterne i HEART-scoren, er der nedenfor en kort gennemgang af den oprindelige undersøgelse. Inden da er der dog to forbehold i forbindelse med brugen af HEART-scoren:

• I den oprindelige undersøgelse og de efterfølgende valideringsundersøgelser blev patienter, der kun præsenterede sig med dyspnø eller palpitationer uden tilknyttede brystsmerter, udelukket

• HEART score har vist sig at være nyttig til at skelne risiko, selv når man ser inden for særlige populationer (diabetikere, ældre, og kvinder)

Originalundersøgelse

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Brystsmerter på skadestuen: værdien af HEART-score. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Studie design

Retrospektiv, single center undersøgelse på et 265-sengs kommunehospital i Holland

Inklusionskriterier

Patienterne inkluderet var alle patienter, der blev indlagt på skadestuen på grund af brystsmerter, uanset alder, præhospitale antagelser og tidligere medicinsk behandling

• Patienter med STEMI blev ekskluderet

Metoder

Patienternes journaler blev gennemgået, og HEART-score blev beregnet som ovenfor. Slutpunkter som beskrevet nedenfor blev identificeret, og forskelle mellem grupperne blev statistisk analyseret.

Endpunkter

Akut MI, revaskularisering, død og sammensat slutpunkt af alle tre.

Demografiske data

I alt 122 patienter, gennemsnitsalder 61 år, 60% mænd, race ikke specifikt målt, men den samlede hospitalspopulation >95% hvid/kaukasus.

Resultater

Alle patienter:

24% af alle patienter nåede et eller flere af ovenstående endepunkter

Gennemsnitlig HEART-score for alle patienter, der ikke nåede et endepunkt: 3.71 +/- 1,83

Gennemsnitlig HEART-score for alle patienter, der nåede et endepunkt: 6,51 +/- 1,84

Signifikant forskel p < 0,0001

Hjertescore-grupper:

For patienter med HEART-score 0-3 nåede 2,5 % et endepunkt

For patienter med HEART-score 4-6, 20.3% nåede et endepunkt

For patienter med HEART-score 7-10 nåede 73% et endepunkt

Hvad skal man gøre med lavrisikopatienter?

• Baseret på den oprindelige undersøgelse af hjertescore var risikoen for en større negativ hjertehændelse (MACE) for lavrisikopatienter (HEART-score 0-3) 2,5%. Det oprindelige forslag fra forfatterne til denne undersøgelse er, at disse patienter kan udskrives med det samme.

• Flere valideringsundersøgelser har vist, at risikoen for MACE inden for 45 dage er 1,9 % og for dødelighed af alle årsager er 0,05 %.

• Der er også sket en udvikling af HEART-scoreforløbet, som tilføjer en 3-timers seriel troponinprøve til lavrisikopatienter. I den første undersøgelse blev 40 patienter udskrevet fra skadestuen efter to negative troponiner, og ingen af disse patienter havde en MACE inden for 30 dage7

• En systematisk gennemgang fra 2017 af 9 undersøgelser og 11 217 patienter viste, at 1,6 % af lavrisikopatienterne ville få en MACE efter 6 uger8. Denne undersøgelse udledte følsomheden af HEART-scoren til at være 96,7 %. En anden systematisk gennemgang er i gang for at validere disse resultater og for yderligere at afgrænse prognosticeringsværdien af HEART-scoren9

• I sidste ende kan det være et nyttigt redskab at have en diskussion med disse patienter om, hvad lav risiko betyder, og at nå frem til en fælles beslutning, men hos en patient med god ambulant opfølgning er det rimeligt at udskrive patienten uden yderligere hjertestarter,