Dette indlæg indeholder affilierede links.

En neurovurdering er en kritisk færdighed for enhver sygeplejerske (ikke kun neuro-ICU-sygeplejersker) Dette går ud over simple neurokontroller. Hvis du er interesseret i at forbedre denne sygeplejefærdighed, er denne artikel for dig.

Disclaimer: Dette er en kort og godt forklaring på en sygeplejevurdering af en bevidstløs neuropatient.

Se altid dit hospitals politikker og procedurer som vejledning for din praksis.

Referencer er inkluderet i slutningen med supplerende oplysninger.

Jeg var neuro-ICU-sygeplejerske i fire år og arbejdede sammen med nogle fantastiske neuro-ICU-sygeplejersker, neurologer, neurokirurger og lægesekretærer. Nedenfor er nogle af de tips, som jeg har lært undervejs!

Neuro Assessment: Uddannelse til familien er afgørende

Hvor du overhovedet rører patienten, så lad os snakke uddannelse.

Lad familien vide om smertefulde stimuli, før du udfører den. Det kan være ret chokerende for nogen at se dette, så advar venligst folk på forhånd.

En anden ting, der er virkelig vigtig, er at oplyse dem om vigtigheden af de hyppige neurologiske vurderinger. Familiemedlemmer ønsker ofte, at deres bevidstløse elskede skal gøre så meget som muligt (klemme deres hånd, løfte en finger, vrikke med tæerne osv.). Dette er et normalt ønske. De ønsker, at de skal have det godt. Det er imidlertid afgørende, at familien giver deres elskede mulighed for at hvile sig mellem vurderingerne. Jeg er lige blevet færdig med at bade, vende og vurdere en patient, som har brug for at hvile sig, indtil jeg kommer tilbage om to timer for at vurdere ham igen … og før jeg går ud af rummet, begynder jeg at høre nogen råbe: “Kom nu, søde, vis mig, hvordan du kan klemme min hånd!” Lad dem venligst vide, hvor vigtigt det er for patienten at spare deres minimale energi til dine vurderinger.

Opmuntre og oplyse dem om vigtigheden af at maksimere hvile mellem vurderingerne, fordi disse vurderinger. Dette er vigtigt, fordi når der sker ændringer i hjernen, er de tydelige i vurderingerne og ikke i vitale tegn.

Der er mange bip- og summtoner på neuro-ICU’en. Undervis dem om monitorer, udstyr, og hvornår de skal bekymre sig. Nogle er ikke klar over, at det meste af udstyret er forbundet til en monitor på sygeplejerskepladsen og vil tænde deres kaldelys ved hvert bip (hvilket vil betyde MEGET mange kaldelys!). Nogle vil flippe ud ved hvert bip, og nogle vil endda selv forsøge at få bippet til at stoppe og trykke på knapper, som de ikke burde trykke på. Undervis proaktivt.

Tips til vurdering af ubevidste neuropatienter

Her er nogle vigtige tips til vurdering af neuro-ICU’er!

1. Pause sedation! Du skal sætte sedationen på pause for hver vurdering, medmindre en ordre siger, at du ikke må, ellers kan du ikke vurdere deres neurologiske status præcist

Gør din vurdering på samme måde hver eneste gang – ligesom dit golfsving eller hvordan du ville skyde en basketball… der bør være en meget specifik rutine, du går igennem Se på CT’er og MRI’er og sammenlign dem med diagnosen Ændring af bevidsthedsniveauet er normalt den tidligste pålidelige indikation af en ændring i det interkranielle tryk (ICP)

2. Vitale tegn / pupilforandringer er SENEST. Hvis du kun holder øje med vitale værdier og kontrollerer pupiller, overser du noget, og din intervention vil være for sen.

Før din første neurovurdering med den udgående sygeplejerske for at sammenligne

3. Temperaturen kan påvirke din vurdering dybt og øge ICP
   • For hver grads stigning øges det normale metaboliske behov med 10 %. De øger cerebralt ødem og infarkt!

   Temperaturændringer er typisk ikke tegn på en ændring af neuroskaden, men kræver hurtig indgriben

4. Det er ideelt at holde sengehovedet på 30 grader, medmindre det er kontraindiceret. Dette holder hovedet i midterlinjen, fremmer venøs tilbagevenden, hvilket mindsker ICP. Sørg dog for, at dette ikke er kontraindiceret hos din patient, før du gennemfører

Undgå rystelser og uro, da dette også øger ICP. Underret lægen, hvis du bemærker en af disse, da de sandsynligvis vil ordinere noget til at sænke den.

5. Forsøg ikke at fortolke din vurdering i din dokumentation, skriv blot, hvad du ser (så skriv ikke “anfald”, skriv hvad du specifikt har observeret, som f.eks. “rytmiske trækninger”)
6. Kend dine acceptable former for smerte:
   • Fangstklemme
   • Supraorbitalt tryk
   • Sternalt tryk – ikke gnidning
   • Negleleje – kan fremkalde en rygmarvsrefleks og reproduceres hos en hjernedød patient.. Jeg gør kun dette, hvis jeg ikke får et svar

Sådan gennemgår du din neuro-ICU-patientvurdering

Okay, nu hvor du har gennemgået nogle grundlæggende tips, så lad os gennemgå en systematisk måde at gribe vurderingen af en bevidstløs neuropatient an på. Neurologisk vurdering i sygeplejen er en kritisk færdighed for en neuro-ICU-sygeplejerske. Følg disse trin ved din næste neurovurdering.

1. Kig på ventilator – trækker de vejret over ventilatoren, før du stimulerer dem? Hvad er deres åndedrætsmønster?

Kig på dem, før du rører ved dem – laver de bevægelser? (Husk, at din sedation er sat på pause på dette tidspunkt.) Er denne bevægelse målrettet? Går de efter respiratoren, kradser de sig, piller de ved sengetøjet osv. Ser deres ansigt symmetrisk ud? Læg mærke til deres hæmodynamik, før du begynder at hidse dem op.

2. Bevidsthedsniveau – dette er supervigtigt, folkens!

• Vågen / vågen: behøver jeg virkelig at forklare 😉
• Forvirret: desorienteret, uro, dårlig hukommelse
• Lethargisk: vågner, men kræver en vis indsats og er lidt sløret, når de vågner
• Sløv: har brug for gentagen stimulering, men falder i søvn igen
• Stuperøs: minimal bevægelse, smerte eller kraftig stimulering nødvendig

Komatøs: reagerer ikke på noget som helst, ikke engang på smerte

1. Øjne, øjne baby

Se om de vil åbne dem af sig selv (“Sir, kan du åbne dine øjne for mig?”)
Hvis de vil følge den kommando, så se, om du kan få dem til at kigge i alle fire kvadranter (se op her, ned
her, herover osv.) Gå fra den ene side af sengen til den anden, se om de vil følge dig

Hvis de ikke kan åbne øjnene, så gør det for dem og noter det

• Slut dem ofte for dem under vurderingen

Kontroller pupiller for størrelse, form, niveau af reaktivitet (rask, prompte, sløv, ikke-reaktiv, hippus).

• Kontroller blink til trusselsrefleks ved at lade som om du vil stikke dem i øjet, men gør det ikke!

Hvis blink ikke er til stede, kontrolleres cornearefleks ved hjælp af vat eller saltvand

• Oculocefalisk refleks/Doll’s Eyes: Bevæg hovedet rask væk med åbne øjne. Hvis øjnene forbliver fikseret, tyder det på tab af hjernestammen.
  Jeg laver altid denne sammen med lægen, jeg er ikke så god til at fortælle dette, medmindre det er smertefuldt tydeligt

1. Hoste og gag-refleks

Udfør mundpleje, berør derefter bagsiden af halsen med mundplejesættet og observer Sug patienten for at fremkalde hosterefleks, noter ansigtsreaktion for yderligere at vurdere ansigtssymmetri

1. Kan de følge kommandoer?

“Tag fat i min hånd, vis mig to fingre, giv mig en tommelfinger opad, vrik med tæerne” Skal kunne gentages og være konsekvent
• Uddanne familien om refleksbevægelser
• Vurder alle 4 ekstremiteter for kommandoer
• Hvis ingen kommandoer… skal fremkalde smerte

Se begyndelsen for acceptable former

• Brug dine smertestimuli på hver arm

Progression fra bedst til værst…

• Folger kommandoer (yay!)

Lokaliseret smerte: forsøger at stoppe smertefuld stimulus Hæver sig fra smerte: trækker sig væk fra en stimulus

• Fleksion: bøjer arm, bemærk hvor langt (midt i maven, nips), benene vil strække sig
• Strækning: du ved det, når du ser det! Nogle vil strække og derefter bøje, benene vil strække sig

Ingen bevægelse/reaktion på smerte overhovedet (mest ildevarslende)

• Plantar stroke – vi ønsker ikke at se deres storetå vifte
• Vurder tone!

Hæv hånd og lad den falde. Hurtigt fald = koma, langsomt fald = bevidsthed Bøj knæene; sæt hælene på sengen og slip

Extern rotation og fald = koma
• Langsom udstrækning til sengen = bevidsthed

Videodemonstration af ovenstående vurdering

Som en del af en kort serie videoer udførte jeg en demo af en bevidstløs neuropatient på min mand. Her er videoen af min neuro-vurdering!

Denne video om neuro-vurdering er et glimrende eksempel på den type vurdering, der er nødvendig for neuro icu-sygepleje. Udførelse af en neuropatientvurdering er både en færdighed og en kunst, som du vil forbedre med tiden. En god neurovurdering er en færdighed, som enhver sygeplejerske har brug for!

Mere neuro ressourcer

FreshRN Podcast episoder specifikt relateret til neuro:

• Episode 013 Neuro sygeplejersketips til nybegyndere, del 1: Når man skal bekymre sig, sygdomsprocesser

Episode 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 2: Disease Processes Episode 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 3: Meds, Monitoring, Diagnostics, and Surgeries

Neuro-specifikke blogindlæg:

• Sygeplejeovervejelser for 3 Neuro ICU Meds
• Hvordan man vurderer en bevidstløs neuropatient som en Neuro ICU sygeplejerske
• Hvorfor er min slagtilfælde patient NPO?

Sygepleje af blodtryksstyring hos apopleksipatienter Sygeplejeprioriteter for patienter med iskæmisk slagtilfælde

• Evaluering af neurologisk status hos bevidstløse patienter – American Nurse Today

Neurologisk vurdering genopfriskning – Modern Medicine

• Barker E. Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.

Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.