I. Hvad enhver læge skal vide.

Et mykotisk aneurisme er en udvidelse af en arterie som følge af beskadigelse af karvæggen af en infektion. Det omtales også som inficeret aneurisme. Udtrykket “mykotisk”, der henviser til svampe, er en misvisende betegnelse, da forskellige organismer, herunder overvejende bakterier, kan forårsage aneurysmet. Det er en sjælden tilstand, der er livstruende. Forsinket behandling kan udvikle sig til sepsis, spontan arteriel ruptur med betydelig blødning og død. Et mykotisk aneurisme kan opstå som følge af (a) sammenhængende spredning fra en tilstødende infektion, (b) septiske emboler, (c) hæmatogen udsåning på steder med endotelskader, flowturbulens eller eksisterende aneurisme eller (d) vaskulært traume, der resulterer i direkte infektiøs invasion.

II. Diagnostisk bekræftelse: Er du sikker på, at din patient har mykotisk aneurisme?

A. Anamnese Del I: Mønstergenkendelse:

Symptomer og tegn på mykotiske aneurismer er forskellige og kan manifestere sig som symptomer på okkult infektion, som omfatter feber, kvalme, svaghed, vægttab og træthed. Symptomerne kan også være lokaliseret til den involverede arterie. Den klassiske triade af aortitis fra mykotisk aneurisme omfatter feber, abdominalsmerter og pulserende abdominal masse. Mykotiske aneurismer i aorta kan også vise sig som lubosakrale smerter, når de udvider sig. Patienter kan præsentere sig med livstruende blødning som følge af ruptur eller gastrointestinal blødning fra aortoenterisk fistel.

Mykotisk aneurisme i thorakal aorta kan forårsage bryst- og interscapulære smerter.

Inficeret aneurisme, der involverer de illiakale arterier, kan give symptomer på balde- eller rygsmerter, der stråler til låret.

Inficerede cerebrale aneurismer kan forårsage hovedpine, kramper eller fokale neurologiske symptomer; mange er dog asymptomatiske, indtil der opstår en aneurismeruptur.

Inficerede perifere arterieaneurismer kan vise sig som smerter, en palpabel thrill, en pulserende masse, lokale inflammatoriske forandringer som følge af cellulitus eller absces. Det kan også manifestere sig som kompressiv neuropati eller vaskulær kompromittering fra distal embolisering eller dannelse af a-v fistel.

B. Historie del 2: Prævalens:

Den thorakale og abdominale aorta, de perifere arterier, de intrakranielle arterier og de abdominale viscerale arterier er involveret i aftagende rækkefølge. Mykotisk aneurisme i aorta udgør 0,7 % til 1,3 % af alle kirurgisk behandlede aneurismer, og dets forekomst i aortabuen er mindre hyppig. Prævalensen af inficerede cerebrale aneurysmer er 0,7 %-4 % af alle patienter med cerebrale aneurysmer. Den hyppigst involverede perifere arterie er arteria femoralis, og den hyppigst involverede viscerale arterie er arteria mesenterica superior.

Percutan kateterisering og intravenøs brug af lægemidler har været årsag til en stigning i incidensen, der involverer arteria brachialis og arteria femoralis.

Predisponerende risikofaktorer omfatter: Intravenøs medicinbrug, iatrogen aorta traume, bakteriæmi, infektiøs endokarditis, deformiteter i klapperne, immunosuppression, prostetisk arterielt udstyr som stents eller grafts, eksisterende aterosklerotisk plaque eller native aneurisme og hos ældre, salmonella septikæmi.

C. Anamnese del 3: Konkurrerende diagnoser, der kan efterligne mykotisk aneurisme.

Et mykotisk aneurisme bør mistænkes hos enhver patient med en inficeret eller inflammatorisk masse i forbindelse med et større kar.

Et inficeret aneurisme bør mistænkes, når en patient med bakteriel endokarditis har neurologiske tegn og symptomer, især når han er på antibiotika.

Hvilke laboratorieundersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

Laboratorieundersøgelser, der bekræfter diagnosen mykotisk aneurisme, er positive blodkulturer (bakteriel + svamp) i forbindelse med billeddannende undersøgelser og fysisk undersøgelse, der giver mistanke om diagnosen. En negativ blodkultur udelukker ikke mykotisk aneurisme!

Dertil kommer følgende laboratorieprøver, som er nyttige:

a) Komplet blodtælling – vil hjælpe med at diagnosticere anæmi eller akut blodtab i tilfælde af mulig bristning. Det kan identificere stigende wbc-tal, der er tegn på infektion.

b) Grundlæggende metabolisk panel.

c) PT/PTT/INR

d) Vævskultur og patologi – når operation er nødvendig.

e) Erythrocytsedimentationshastighed (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) – kan være forhøjet i forbindelse med inficeret aneurisme.

De organismer, der identificeres i mykotiske aneurismer, afhænger af infektionskilden og placeringen af den berørte arterie.

I mykotiske aneurismer, der skyldes septiske emboler som følge af infektiøs endokarditis, er stafylokokker, streptokokker og enterokokker almindelige arter.

Inficerede aneurismer som følge af methicillinresistente Staph Aureus (MRSA) er almindelige hos intravenøse stofmisbrugere.

Salmonella er den mest almindelige organisme, der er forbundet med inficerede aortaaneurismer. Andre organismer, der findes i aortalæsioner, omfatter Treponema Pallidum og Mycobacterium Tuberculosis.

Svampe som Candida albicans er sjældne årsager til inficerede aneurismer.

Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

Nyttige billeddiagnostiske undersøgelser til at fastslå diagnosen og identificere associerede komplikationer er:

a) Ultralyd:

• – Nyttig til hurtig evaluering hos hæmodynamisk ustabile patienter, hos hvem der er mistanke om AAA-ruptur.

• – Tarmluft og dilatation kan begrænse nøjagtigheden.

• – Nyttig til periodisk evaluering af aneurysmussens størrelse og dimensioner.

b) Computertomografi (CT) med kontrast:

• – Ikke-invasiv, præcis test, der afgrænser størrelse og placering.

c) CT-angiografi/ magnetisk resonansangiografi (MRA):

• – Meget præcis vurdering af aneurysmens størrelse og anatomi.

• – Kan ikke anvendes, hvis der er mistanke om akut ruptur.

• – Hvis tromber fylder aneurismevæggen, kan CTA undervurdere den luminale størrelse.

• – Kan udgøre en nefrotoksisk risiko hos patienter med underliggende nyrefunktionsforstyrrelser.

• – Kan lette diagnosticering og planlægning af kirurgisk indgreb.

d) Aortografi:

• – Betragtes som den definitive diagnostiske procedure.

• – Kan lette diagnosen og planlægningen af kirurgisk indgreb.

• – Foretrækkes, hvis der er mistanke om sygdom i nyrearterier eller aortoilliacale arterier, eller hvis endovaskulære stent- grafts overvejes til behandling.

• – Bærer en lille risiko for blødning fra stedet, atheroemboli, allergier og nefrotoksicitet.

F. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests i forbindelse med denne diagnose.

I tilfælde af en hæmodynamisk stabil patient, hos hvem mykotisk aneurisme mistænkes ud fra anamnese og fysisk undersøgelse, bør der indhentes blodkulturer (bakteriel + svamp), og der bør iværksættes parenteral antibiotika.

Valget af terapi vil blive bestemt af den type organisme, der mistænkes i det involverede sted. Når organismens dyrkning og følsomhed er bekræftet, bør antibiotikaregimen skræddersys til det infektiøse agens.

Diagnostisk test bør bestilles tidligt (se diagnostiske modaliteter).

Radiografiske træk, der tyder på mykotisk aneuyrsm, bør foranledige en akut vaskulær kirurgisk konsultation.

I den hæmodynamisk ustabile patient bør øjeblikkelig genoplivningsindsats for at etablere luftveje, vejrtrækning og cirkulation iværksættes, og en øjeblikkelig sonografi eller CT UDEN kontrast, hvis der er mistanke om inficeret aneurisme i abdominal aorta, kan give en hurtig vurdering af læsionen. Der bør indkaldes til akut vaskulær kirurgi og/eller thoraxkirurgisk konsultation. Når der er mistanke om læsionen, bør ethvert tegn på ruptur medføre øjeblikkelig kirurgisk indgriben.

Kirurgi bestemmes af placeringen af det inficerede aneurisme og de tilknyttede komplikationer, patientens medicinske tilstand og immunologiske tilstand. Målet er excision af det mykotiske aneurisme og genetablering af distal arteriel strømning. De kirurgiske muligheder består af ekstraanatomisk eller in situ rekonstruktion sammen med langtidsantibiotika.

Arteriel ligation alene er sjældent indiceret, undtagen i særlige tilfælde, som generelt involverer de øvre ekstremiteter.

Ligation og excision af alt inficeret væv (herunder arterielt væv) med bypass-transplantation for at genetablere distal cirkulation er den generelle standard. Bypass kan være in-situ eller ekstraanatomisk gennem et rent, ikke-inficeret plan.

In-situ betyder simpelthen, at reparationen placeres i den anatomiske position (i dette tilfælde i det inficerede leje). In-situ-reparationer er den foretrukne procedure ved suprarenale inficerede aortaaneurysmer, carotisaneurysmer eller andre steder, hvor man fysisk ikke kan gå uden for den anatomiske position. En ekstra-anatomisk reparation genopretter flowet, samtidig med at bypasset holdes uden for det inficerede område. Som eksempel kan nævnes en axillær-bifemoral bypass for at opretholde flowet til benene, inden et inficeret infrarenalt aortaaneurysme ligeres og resekteres. Det er at foretrække at udføre bypasset før ligationen for at undgå forlænget distal iskæmisk tid.

Endovaskulær aneurisme-reparation kan overvejes som en bro til åben kirurgisk reparation, men data er begrænsede.

B. Tips til fysisk undersøgelse til vejledning af behandlingen.

N/A

C. Laboratorieprøver til overvågning af respons på og justeringer i behandlingen.

CBC mindst hver anden dag for at vurdere, om leukocytoisis er ved at forsvinde som respons på antibiotikabehandling.

Gentag blodkulturer for at vurdere, om den identificerede organisme er udryddet.

I patienter, der har gennemgået kirurgisk reparation af et ruptureret aneurisme, vil en daglig CBC i de første dage også vurdere hæmoglobinniveauet.

D. Langtidsbehandling.

N/A

E. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved behandlingen.

N/A

B. Leverinsufficiens.

N/A

C. Systolisk og diastolisk hjerteinsufficiens.

N/A

D. Koronararteriesygdom eller perifer kar-sygdom.

N/A

E. Diabetes eller andre endokrine problemer.

N/A

F. Malignitet.

N/A

G. Immunosuppression (HIV, kroniske steroider osv.).

N/A

H. Primær lungesygdom (KOL, astma, ILD).

N/A

I. Gastrointestinale eller ernæringsproblemer.

N/A

J. Hæmatologiske eller koagulationsproblemer.

N/A

K. Demens eller psykiatrisk sygdom/behandling.

N/A

A. Overvejelser om udmeldelse under indlæggelse på hospitalet.

N/A

B. Forventet varighed af opholdet.

N/A

C. Hvornår er patienten klar til udskrivelse.

N/A

D. Arrangement af klinikopfølgning.

N/A

Hvornår skal der arrangeres klinikopfølgning og med hvem.

N/A

Hvilke prøver skal udføres inden udskrivelsen for at muliggøre det bedste første besøg i klinikken.

N/A

Hvilke prøver bør bestilles ambulant før eller på dagen for klinikbesøget.

N/A

F. Prognose og patientrådgivning.

Mykotisk aneurisme er sjældent, men er livstruende. Inficerede aortaaneurismer har en høj risiko for ruptur, hvis de ikke behandles omgående. På trods af forbedringer inden for diagnostisk billeddannelse, medicinsk behandling og kirurgiske muligheder har mykotiske aneurismer stadig en høj morbiditet og dødelighed. Ca. 7-24 % af de inficerede aortaaneurismer udviste en ruptur ved præsentationen, og 45-60 % udviste en forestående ruptur. Frit rupturerede inficerede aortaaneurismer har en dødelighed på mellem 63-100 %. Rupturerede inficerede intrakranielle aneurismer har en dødelighed på 60-90 %. Inficerede perifere aneurismer har en dødelighed på 0-15 %.

Prognosen for perifere aneurismer er bedre som følge af den tidligere kliniske manifestation som følge af deres overfladiske placering. Den bedste chance for optimale resultater afhænger af en høj klinisk opmærksomhed, der fører til tidlig diagnose og rettidig kirurgisk intervention med antibiotikabehandling.

A. Kerneindikatorstandarder og dokumentation.

N/A

B. Passende profylakse og andre foranstaltninger til forebyggelse af genindlæggelse.

N/A

VII. Hvad er beviserne?