Abstract
Introduktion. Multipel symmetrisk lipomatose, eller Madelungs sygdom, er en sjælden tilstand, som er karakteriseret ved stor symmetrisk ophobning af ikke-kapslet fedtvæv i overarme, hals og skulderområder. Sygdommens ætiologi er ukendt, med den højeste forekomst i Middelhavsområdet. Præsentation af tilfælde. Her præsenterer vi et tilfælde af Madelungs sygdom med symmetrisk fedtfordeling i hele nakken og anamnese med alkoholisme. Patienten blev behandlet fra flere sygdomme i forbindelse med alkoholisme og indlagt flere gange, men diagnosen Madelungs sygdom blev udeladt. Skjoldbruskkirtelsygdom blev udelukket, mens udvidelsen af nakkefedtvævet blev tilskrevet fedme overvægt. Konklusioner. Denne undersøgelse peger på mulige diagnostiske fejl, når en læge ikke er opmærksom på en differentieringsdiagnose af symmetrisk forstørrede halsmasser, især i geografiske områder med høj forekomst af denne sygdom.
1. Baggrund
Multiple symmetrisk lipomatose (MSL) også kendt som Madelungs sygdom er en sjælden lidelse, der er karakteriseret ved vækst af ikke-indkapslede masser af fedtvæv . Sygdommen blev første gang beskrevet af Brodie i 1846 og senere af Madelung og Launois i henholdsvis 1888 og 1898 . Det er en langsomt fremadskridende sygdom med ukendt ætiologi. Madelungs sygdom er ofte forbundet med andre sygdomme såsom leversygdom, unormal glukosetolerance, hyperurikæmi, hypothyreose, hypertension og hyperlipidæmi . Omkring 90 % af patienterne har et alkoholmisbrug i fortiden . Madelungs sygdom er også blevet forbundet, om end meget sjældent, med forekomsten af maligne transformationer i fedtvævet og oropharyngeale tumorer . I modsætning til simpel fedme, som er karakteriseret ved en generel forøgelse af det samlede kropsfedtindhold, er der ved Madelungs sygdom fedtmasser i ansigtet, på halsen, i baghovedet og i skulderområdet. Fedtmasserne er symmetrisk fordelt, mens distale arme og ben er skånet . I begyndelsen klager patienterne normalt over æstetiske ændringer. Senere lider de fleste patienter med Madelungs sygdom af nedsat bevægelighed i nakken eller kompression af respiratoriske strukturer. Øgede fedtmasser kan komprimere det omgivende væv som nerver, kar og halsmuskler og dermed reducere luftrørets og spiserørets størrelse, hvilket fører til obstruktion af de øvre luftveje eller til obstruktiv søvnapnø . Andre kliniske manifestationer omfatter progressiv myopati, larynxobstruktion og polyneuropati. Det mest almindelige og fremtrædende kliniske tegn er dog symmetrisk fordeling af fedtmasserne i halsområdet .
Her præsenterer vi et tilfælde af Madelungs sygdom med symmetrisk fedtfordeling i hele halsen og anamnese på alkoholisme. Patienten blev behandlet fra flere sygdomme i forbindelse med alkoholisme og indlagt flere gange på hospitalet, men diagnosen Madelungs sygdom blev udeladt. Skjoldbruskkirtelsygdom blev udelukket, mens udvidelsen af nakkefedtvævet blev tilskrevet fedme overvægt. Denne undersøgelse understreger mulige diagnostiske fejl, når en læge ikke er opmærksom på en differentieringsdiagnose af symmetrisk forstørrede halsmasser, især i geografiske områder med høj forekomst af denne sygdom.
2. Case Presentation
En tresårig mand blev indlagt på et hospital, fordi han havde feber, dyspnø, hoste og brystsmerter. De kliniske og laboratorieundersøgelser og røntgen af brystet bekræftede lungebetændelse. Patienten blev fuldstændig rask efter en antibiotikabehandling.
Patienten rapporterede mere end 25 års alkoholmisbrug samt rygning af to pakker cigaretter om dagen og nylig indlæggelse på grund af akut pancreatitis. Hans familiehistorie var ubemærket med hensyn til neoplasmer og medfødte sygdomme. Før denne hospitalsindlæggelse blev han undersøgt på grund af mistanke om sygdom i skjoldbruskkirtlen. Desuden har han i nogen tid taget medicin for kronisk hjertesvigtssygdom. Han angav langsom vækst af en halsmasse i de sidste 20 år. Fysisk undersøgelse viste en bilateral forstørrelse af de retroaurikulære, occipitale og øvre rygområder. Patienten var 178 cm høj og vejede 76 kg, hans kropsmasseindeks var normalt (24,0 kg/m2). Laboratorieblodanalyser afslørede forhøjede koncentrationer af aspartataminotransferase (195 U/L), alaninaminotransferase (290 U/L), gamma-glutamyltransferase (440 U/L) og C-reaktivt protein (24,3 mg/L). Blodets triglycerider og kolesterol var inden for normalområdet. Alle andre laboratoriefund var inden for referenceintervallerne. På baggrund af den kliniske præsentation og patientens historie med langvarigt alkoholmisbrug blev arbejdsdiagnosen Madelungs sygdom stillet. Bekræftelsen blev foretaget ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). En cervicothorakal MRI viste en ophobning af store, bilaterale subkutane masser af ikke-indkapslet fedtvæv i ventrale og laterale regioner af halsen og især i en suboccipital region, der skubber mod de atrofiske halsmuskler, som er typiske for Madelungs sygdom (figur 1). Eksektionsbiopsi af halsens fedtmasse bekræftede, at der var tale om en fedtvævsmasse uden malign transformation. Patienten havde ingen respiratoriske eller andre symptomer, der var forbundet med Madelungs sygdom, og derfor blev der ikke foretaget kirurgisk behandling. Patienten blev rådet til at ophøre med alkoholforbrug og til at besøge lægen regelmæssigt for at overvåge sygdommens udvikling.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Billede af patienten, der viser Madelungs sygdom med symmetrisk ophobning af lipomatøst væv i livmoderhalsregionen. Den mest fremtrædende forstørrelse blev fundet i de retroaurikulære, occipitale og øvre rygområder ((a)-(c)). En cervicothorakal magnetisk resonansafbildning af halsen viser bilaterale subkutane masser af ikke-indkapslet fedtvæv i de ventrale og laterale regioner af halsen ((d)-(f)).
3. Diskussion
Etiologien for Madelungs sygdom er ukendt. Nyere undersøgelser tyder på, at en mitokondriel forstyrrelse af det brune fedtvæv eller en defekt i den adrenerge stimulerede lipolyse er involveret i sygdommens ætiologi. Sygdommen forekommer oftest hos hvide mænd (mænd : kvinder 15 : 1) i Middelhavs- og østeuropæiske befolkningsgrupper i alderen 40-50 år . Selv om sygdomsforekomsten er ukendt, anses det for, at nogle befolkningsgrupper har en højere forekomst, f.eks. anslås forekomsten for mænd i Italien at være 1/25 000 . Diagnosen stilles normalt på grundlag af klinisk præsentation, sygdomshistorie og computertomografi (CT) eller MRT. Rutinemæssige røntgenbilleder af brystet kan vise unormal symmetrisk fedtmasseophobning. MRI er det bedste diagnostiske redskab til vurdering af fedtvævets spredning, tilstedeværelsen af tracheal kompression, vaskulær topografi i fedtmassen og udelukkelse af synkron malign sygdom . Overlapning i et klinisk udseende med andre sygdomme kan dog undertiden være vildledende. F.eks. kan den karakteristiske symmetriske fordeling af lipomer føre til fejldiagnosticering af Madelungs sygdom som fedme. For at bekræfte den endelige diagnose bør der derfor foretages en biopsi af fedtmassen. Den typiske fordeling består af massive lipomatøse aflejringer omkring halsen, hvilket giver de klassiske beskrivelser af lipom som anulare colli, “bøffelbuk” og “hestekrave”. Madelungs sygdom er karakteriseret ved diffus, symmetrisk, smertefri, ikke-indkapslet og irreversibel vækst af lipomatose . En af de mulige årsager til fejldiagnosticering af denne sygdom er sandsynligvis det forhold, at der ikke findes strenge inklusionskriterier med hensyn til lokalisering og dimensioner af lipomer ved Madelungs sygdom, fordi rapporterne er sparsomme i litteraturen. Et af de vigtigste kriterier er fortsat fraværet af en kapsel sammen med en typisk lokalisering . Da sygdommen skrider langsomt frem, er forsinkelse af diagnosen og fejldiagnosticering mulig i sygdommens første fase, når symptomerne og tegnene ikke er iøjnefaldende, indtil der opstår groteske udseende. I vores tilfælde blev patienten behandlet fra pancreatitis, lungebetændelse og læsion i leveren, og i nogen tid er han blevet undersøgt på grund af mistanke om sygdom i skjoldbruskkirtlen. Senere blev udvidelsen af fedtvævet tilskrevet adipositas. Der blev imidlertid ikke taget hensyn til den typiske kliniske præsentation og patientens historie med langvarigt alkoholmisbrug. Under indlæggelsen i vores institution blev diagnosen stillet på grundlag af den kliniske præsentation og patientens historie, mens den endelige diagnose blev bekræftet ved MRI, der viste symmetrisk ikke-indkapslet fedtmasse og halsmuskelatrofi, og ved excisionsbiopsi af halsens fedtmasse, der viste fedtvævsmasse uden inklusioner af andre celletyper. Behandlingen af Madelungs sygdom er utilfredsstillende. Vægttab og ophør med alkoholforbrug har stort set ingen effekt på væksten af de lipomatøse masser. Der findes heller ingen effektiv medicinsk behandling, mens fedtsugning foreslås hos patienter med mindre masserne. Kirurgisk excision er den foretrukne behandling hos patienter med større masser eller med alvorlige kosmetiske misdannelser og kompressionssyndromer . Der er ofte et recidiv af masserne efter liposuktion og excision .
4. Konklusion
Et øget kendskab til tilstedeværelsen af denne sjældne sygdom i vores lægekreds, som en geografisk region med høj forekomst, kunne forhindre fejldiagnosticering og misvisende håndtering. Unik udseende af Madelungs sygdom bør gøre differentialdiagnosen enkel, især når lægerne er opmærksomme på denne tilstand. Desuden er udskydelsen af diagnosen mest udtalt, hvis en læge ikke er informeret om denne patologiske enhed, og når samtidige sygdomme komplicerer den kliniske præsentation. Derfor bør store, symmetriske og bilaterale forstørrelser i hoved-, hals- og skulderregioner overvejes som tegn på Madelungs sygdom, især i geografiske områder med højere forekomst såsom Middelhavsområdet.
Samtykke
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne caserapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af det skriftlige samtykke er tilgængelig til gennemsyn.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Autors bidrag
Alle forfattere undtagen Emina Nakas-Icindic er ansat på klinikken for intern medicin på University of Mostar School of Medicine og har konfereret om diagnosen og behandlingen af patienten. Dataene blev analyseret og fortolket hovedsageligt af Emina Nakas-Icindic. Alle forfattere har læst og godkendt den endelige artikel.