Abstract
Baggrund. Mirizzi syndrom er en tilstand, der er vanskelig at diagnosticere og behandle, og som udgør en særlig “udfordring” for galdekirurgien. Sygdommen kan efterligne kræft i galdeblæren, hvilket medfører betydelige diagnostiske vanskeligheder. Desuden øger den risikoen for intraoperativ galdeskade under cholecystectomi. Formålet med denne undersøgelse er at påpege nogle særlige aspekter ved diagnosticering og behandling af denne tilstand. Metoder. De kliniske journaler for patienter med Mirizzi-syndrom, der er blevet behandlet i de sidste fem år, blev gennemgået. Kliniske data, kolangiogrammer, præoperativ diagnose, operationsprocedurer samt tidlige og sene resultater blev undersøgt. Resultater. 18 på hinanden følgende patienter blev behandlet i de sidste fem år. Symptomerne var gulsot, smerter og kolangitis. Den præoperative diagnose Mirizzi-syndrom blev stillet hos 11 patienter, mens 6 patienter fik diagnosen galdeblærekræft og 1 patient fik diagnosen Klatskin-tumor. 17 patienter blev opereret, herunder cholecystectomi i 8 tilfælde, reparation af galdegangen over T-tube i 3 tilfælde og hepaticojejunostomi i 4 tilfælde. To tilfælde (11,1 %) af galdeblærekræft i forbindelse med Mirizzi-syndromet blev fundet tilfældigt: en patient gennemgik højre hepatektomi, og en anden patient var uoprettelig. Den samlede morbiditetsrate var 16,6 %. Der var ingen postoperativ dødelighed. En ERCP med indsættelse af stent var nødvendig i tre tilfælde efter operationen. Seksten patienter var asymptomatiske ved en gennemsnitlig afstand på 24 måneder (interval: 6-48) efter operationen. Konklusioner. Mirizzi syndrom kræver at blive behandlet af en erfaren biliær kirurg efter en omhyggelig vurdering af den lokale situation og anatomi. Den præoperative placering af en stent via ERCP kan forenkle det kirurgiske indgreb.
1. Indledning
Mirizzi-syndromet blev første gang rapporteret af Pablo Luis Mirizzi (1893-1964), en af de vigtigste galdevejskirurger i det forrige århundrede. Mirizzi blev født i Cordoba (Argentina) af italienske forældre. Han tilbragte hele sin akademiske karriere i sin hjemby, hvor han efterlod et dybt spor . Han er især kendt for at have udtænkt og udført den første intraoperative kolangiografi i 1931, en procedure, der havde stor betydning for galdekirurgien i det XX århundrede. Mirizzi beskrev første gang sit syndrom i 1948 , hvor han præsenterede en patient med en stor sten i galdeblærens infundibulum, der forårsagede gulsot ved ekstrinsisk kompression af den almindelige galdegang (CBD) med en produktiv betændelse, der strakte sig fra galdeblæren til CBD. Denne tilstand er en vigtig komplikation til galdeblæresten og kræver en differentialdiagnose i forhold til galdeblærekræft, der involverer CBD. I nogle tilfælde eroderer stenen fra galdeblæren ind i CBD og danner en fistel; stenen befinder sig derfor i et enkelt hulrum dannet af Hartmann’s pouch og CBD (figur 1). I 1982 gav McSherry et al. denne tilstand navnet “type II Mirizzi syndrom”, næsten 20 år efter Mirizzi’s død. Type II repræsenterer den mulige udvikling af det korrekt omtalte Mirizzi-syndrom (type I). I 1989 klassificerede Csendes et al. type II Mirizzi-syndromet i tre undergrupper (II, III og IV), idet der blev taget hensyn til, hvor meget CBD’et er involveret. I type II i Csendes’ klassifikation involverer fistlen 1/3 af CBD’s omkreds, i type III involverer den 2/3, og i type IV er CBD ikke længere genkendelig og udgør en hel enhed med galdeblæren. For nylig har Béltran et al. rapporteret om flere tilfælde af Mirizzi-syndrom associeret med cholecysto-enterisk fistel og klassificeret disse tilfælde som type V, opdelt i to undergrupper: (a) uden galdestensileus og (b) med galdestensileus. Senere, som svar på et brev fra Solis-Caxaj , forenklede Béltran klassifikationen af syndromet og identificerede kun tre typer:
(a)
(b)
(a)
(b)
(i) type I, “klassisk” Mirizzi-syndrom.
(ii) type II cholecystocholedochal fistel med to undertyper: (a) diameter mindre end 50% af CBD og (b) diameter mere end 50% af CBD.
(iii) Type III, med cholecysto-enterisk fistel uden (a) eller med (b) galdestensileus.
Men mange forfattere fortsætter med at anvende Csendes første klassifikation, som ved at give en bedre skelnen mellem den enhed af CBD-væggen, der er involveret i fistlen, kan være nyttig til at fastlægge den rigtige præoperative behandling og kirurgiske håndtering.
Dette behov for en præcis klassifikation hænger sammen med den høje hyppighed af syndromet i Sydamerika, hvor det forekommer i ca. 5% af galdesten, mens dets forekomst i vestlige lande er ca. 1% .
Mirizzi-syndromet er en tilstand, der er vanskelig at diagnosticere og behandle, hvilket udgør en særlig udfordring for den galdekirurg, der er bevidst om risikoen for patienten. Syndromet kan efterligne galdeblærekræft, men det repræsenterer også en prækancerøs tilstand, hvilket derfor medfører betydelige diagnostiske vanskeligheder. Samtidig er det en meget farlig tilstand på grund af den betydelige forøgelse af risikoen for intraoperativ galdebeskadigelse under cholecystectomi. På nuværende tidspunkt er en standardbehandling af Mirizzi-syndromet endnu ikke veldefineret på grund af den heterogene kliniske præsentation. Den kirurgiske behandling bør planlægges efter en omhyggelig vurdering af den lokale situation og anatomi. I løbet af de sidste fem år har vi observeret nogle konsekutive tilfælde af Mirizzi-syndrom, hvilket fik os til at gennemgå dette område i et forsøg på at påpege nogle særlige aspekter af diagnosticering og behandling af denne udfordrende tilstand.
2. Materialer og metoder
Detaljerede kliniske journaler for patienter med diagnosen Mirizzi-syndrom ved udskrivelsen, behandlet på vores afdeling mellem den 1. januar 2012 og den 31. december 2016, blev gennemgået. Følgende data blev taget i betragtning: patienternes køn og alder; præsentation af symptomer og tidligere behandlinger; præoperative radiologiske undersøgelser; præoperativ diagnose; udførte kirurgiske procedurer; postoperativt forløb (morbiditet og mortalitet); fund ved patologisk undersøgelse. Opfølgningsdata, opnået ved direkte klinisk observation, laboratoriefund (leverfunktionstest) og behov for yderligere behandling blev også registreret.
3. Resultater
I de sidste 5 år blev 18 på hinanden følgende tilfælde af Mirizzi-syndrom behandlet i vores afdeling, og de repræsenterede 1,54% af 1.165 cholecystektomier udført i samme periode. Elleve patienter var mænd og syv var kvinder med en gennemsnitsalder på 63,4 år (interval: 25-90 år). Symptomerne var obstruktiv gulsot hos 14 patienter, koliksmerter hos 3 patienter og akut kolangitis hos en patient. Præoperativ billeddannelse omfattede ultralydsundersøgelse (US) i alle tilfælde, computertomografi (CT) hos 12 patienter og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) hos 10 patienter. Fjorten patienter gennemgik en præoperativ ERCP; i alle tilfælde blev der fundet en striktur, og der blev derfor placeret en eller flere stents i CBD. Der blev udført perkutan kolangiografi hos 2 patienter, og et perkutant drænage blev placeret præoperativt. Efter diagnostiske undersøgelser blev diagnosen Mirizzi-syndrom stillet hos 11 patienter, diagnosen galdeblærekræft blev stillet hos 6 patienter, og en Klatskin-tumor blev diagnosticeret hos en patient.
Syvten patienter blev opereret. Otte patienter med Mirizzi-syndrom type I gennemgik en simpel cholecystectomi, hvor den del af infundibulum, der klæber til CBD, blev efterladt på plads. I tre tilfælde af Mirizzi type II blev der efter cholecystektomi foretaget en reparation af galdegangen over T-tube. I de tre andre tilfælde af Mirizzi type II blev der foretaget en excision af galdeblæren og den involverede CBD med hepaticojejunostomi på Roux-en-Y-loop. Patienten med Mirizzi type II, der havde akut colangitis, blev behandlet akut med galdrænage ved ERCP og blev to måneder senere underkastet cholecystectomi og hepatico-jejunostomi. Hos patienter med præoperativ fejlagtig diagnose af galdeblærekræft eller Katskins tumor blev diagnosen Mirizzi-syndrom afklaret ved hjælp af frosne snit og endelig histologisk undersøgelse. Derimod blev der intraoperativt diagnosticeret en uventet galdeblærekræft i forbindelse med Mirizzi-syndromet hos to patienter: en 68-årig mand, der fik en eksplorativ laparotomi for en uoprettelig kræft med peritoneal karcinomatose, og en 52-årig kvinde, der gennemgik højre hepatektomi med CBD-ekskision for galdeblærekræft, der involverede CBD. Endelig blev en 90-årig mand, som oprindeligt havde fået diagnosen galdeblærekræft, revurderet med CT-scanning og MRT atten måneder senere og fik diagnosen Mirizzi type I-syndrom. Denne patient blev ikke opereret og blev behandlet med perkutan drænage.
Den samlede morbiditetsrate var 16,6 % (et tilfælde af pankreatitis efter ERCP og to tilfælde af sårinfektion efter operationen). Der var ingen postoperativ mortalitet. De 8 patienter, der gennemgik simpel cholecystektomi, nyder godt af et godt helbred med normale leverfunktionstest. De tre patienter med CBD-rekonstruktion over T-rør udviklede kolestase efter fjernelse af T-røret, fordi der opstod en postoperativ striktur: alle tilfælde blev behandlet med succes med ERCP og indsættelse af flere plastikstents. De 4 patienter, der havde gennemgået hepaticojejunostomi, har et godt helbred med normale leverfunktionstest. Patienten med et uventet fund af galdeblærekræft døde tre måneder efter operationen. Patienten, der gennemgik højre hepatektomi, er i live seks måneder efter operationen og er i behandling med kemoterapi. Patienten med en forkert første diagnose af galdeblærekræft har et godt helbred og udskifter sit perkutane drænage med tre måneders mellemrum. De kliniske data er opsummeret i tabel 1. Alle patienter blev overvåget hver sjette måned efter operationen (gennemsnitlig opfølgning: 24 måneder, interval: 6-48) ved klinisk evaluering, blodprøver og ultralydsundersøgelser.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Anm. US=ultrasonografi; CT=computeriseret tomografi; MRI= magnetisk resonansbilleddannelse; PTC= perkutan transhepatisk kolangiografi; ERCP= endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi; GBC= galdeblærekræft.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Gennemgangen af denne kliniske erfaring med Mirizzi-syndromet giver mulighed for at gøre sig nogle overvejelser om diagnosticering og behandling af sygdommen. I denne serie udgjorde patienter med Mirizzi type I størstedelen af tilfældene (11/18=61%). Den præoperative diagnose var korrekt i 11 tilfælde ud af 18 (61 %), mens der uventet blev fundet kræft i to tilfælde (11 %), hvilket er en betydelig procentdel, når man tager i betragtning, at uventet kræft normalt findes i mindre end 1 % af cholecystektomier . Der er imidlertid et komplekst forhold mellem Mirizzi-syndromet og kræft: den høje forekomst af uventet kræft bekræftes af litteraturen, ligesom den fejlagtige præoperative diagnose af kræft som følge af den særlige kliniske præsentation . I vores tilfælde blev der i 39 % af tilfældene (7/18) stillet en forkert kræftdiagnose, hvilket kunne forklares ved, at der opstod gulsot i fravær af smertefulde symptomer. Ifølge litteraturen er risikoen for skade på galdegangene ved cholecystektomi for Mirizzi-syndrom øget . Dette skyldes de anatomiske vanskeligheder ved dissektion af Calots trekant.
Diagnostiske vanskeligheder kan forklares med de forskellige kliniske præsentationer af sygdommen. Den klassiske præsentation er obstruktiv gulsot uden smertefulde symptomer og med tegn ved ultralydsundersøgelse på en galdesten, der er indlejret i galdeblærens infundibulum, og som er bestemmende for en ekstern obstruktion af CBD med deraf følgende dilatation af det intrahepatiske galdevejstræ. Diagnosen skal bekræftes ved CT eller MRT og endelig ved operation med histologisk undersøgelse. I disse tilfælde, hvor der kan være tale om Mirizzi-syndrom type I eller type IIa i henhold til Béltran-klassifikationen, foreslås det at foretage en ERCP med anlæggelse af en eller flere galdeplastikstents, der forenkler den kirurgiske procedure ved at beskytte CBD. Simpel nasobiliær drænage fjerner ikke denne nødvendighed. Desuden giver direkte kolangiografi opnået ved ERCP et væsentligt bidrag til den korrekte diagnose (figur 2, 3, 4 og 5).
I Mirizzi-syndrom type I omfatter den kirurgiske behandling fjernelse af galdeblæren, hvorved den del af infundibulum, der klæber til CBD, forbliver på plads. På denne måde sikres CBD’s gennemtrængelighed ved tilstedeværelsen af stents. Ved Mirizzi-syndrom type IIa fjernes galdeblæren delvist, og en del af den infundibulære væg anvendes til at lukke CBD. Efter operationen kan stents fjernes spontant eller efterfølgende fjernes. Denne behandlingsform er at foretrække frem for CBD-rekonstruktion over T-tube. Efter fjernelse af T-røret kan der nemlig opstå en forsnævring, som kræver yderligere endoskopisk behandling, som det var tilfældet i tre tilfælde i denne serie. De 4 tilfælde af Mirizzi type IIb i vores serie fik hepaticojejunostomi med et ubesværet klinisk resultat ved opfølgningen. Med hensyn til laparoskopisk kirurgisk fremgangsmåde er der forskellige holdninger i litteraturen. Selv om laparotomi anses for at være en mere sikker metode til behandling af patienter med Mirizzi-syndrom, rapporterer nogle forfattere om tilfredsstillende resultater med laparoskopisk teknik, hvor der udføres en subtotal cholecystektomi. Den laparoskopiske fremgangsmåde anbefales dog kun til meget erfarne kirurger.
Et andet hyppigt klinisk billede af Mirizzi-syndromet er en striktur, der efterligner galdecancer. Når den associerede inflammatoriske proces er fremherskende, involverer den CBD og efterligner en neoplastisk striktur ved MR-kolangiografi (Figur 6). Patienterne gennemgår normalt præoperativ ERCP med anlæggelse af en eller flere stents. Endobiliære biopsier er naturligvis negative, idet der tages hensyn til den høje frekvens af falsknegative fund. Diagnosen afklares under den kirurgiske udredning ved hjælp af kirurgens personlige erfaring og analyse af de frosne snitprøver. I disse tilfælde kan det kliniske udbrud og MRT-fundene retfærdiggøre den præoperative diagnosefejl. Det bør også tages i betragtning, at op til 15 % af mistænkelige galdeforsnævringer postoperativt viser sig at være benigne efter operation for Klatskin-tumor ; Mirizzi-syndromet er en af de mulige årsager til denne specifikke, undertiden uundgåelige, diagnosefejl.
En klinisk debut med akut kolangitis er typisk for Mirizzi-syndromet af type II: i disse tilfælde lettes diagnosen ved ERCP, der gør det muligt at reducere trykket i CBD ved at placere nasobiliære dræn eller stents. Kirurgi er dog stadig den endelige løsning: valget mellem cholecystectomi med fistellukning og hepaticojejunostomi bør vurderes af kirurgen under hensyntagen til omfanget af CBD-involvering i henhold til Béltran-kategorierne.
I nogle tilfælde kan Mirizzi-syndromet udgøre et uventet intraoperativt fund, og den største risiko er utilsigtet skade på galdegangene. Dette sker, når kirurgen ønsker at gennemføre cholecystectomien “for enhver pris” uden forudgående identifikation af CBD. Hovedmålet må tværtimod være at undgå enhver skade på galdegangene, og derfor kan anlæggelse af en cholecystostomi være en passende og berettiget foranstaltning som en overgangsforanstaltning, før patienten henvises til et hepatobiliært center. Alternativt kan der foretages en subtotal cholecystektomi, hvor man efter at have fjernet stenene lader en del af infundibulum, der klæber til CBD, blive på plads. Testini og kolleger foreslog en beslutningsalgoritme for akutte tilfælde i ikke specialiserede centre .
5. Konklusioner
Mirizzi syndrom er fortsat en sygdom med vanskelig diagnose og behandling. Den almene kirurg uden lang erfaring i hepatobiliær kirurgi bør henvise patienten til et specialiseret hepatobiliær kirurgisk center. Det er vanskeligt at standardisere behandlingen af sygdommen, da den kliniske præsentation og de anatomiske situationer er meget varierende (type I eller II, mistanke om karcinom). Det er dog vigtigt, at kirurgerne kender sygdommen og de mulige intraoperative udfordrende situationer. Hos patienter med Mirizzi-syndrom type I synes den bedste behandling at være foreløbig anbringelse af en eller flere stents ved ERCP efterfulgt af cholecystektomi, hvor en lille del af galdeblæren, der sidder fast til CBD, forbliver på plads. Det er tilrådeligt at lade stenten blive siddende i den postoperative periode og fjerne den efter næsten 2 måneder. Hvis der opstår en postoperativ striktur, anbefales endoskopisk behandling med anbringelse af flere plaststents, indtil den er løst. Ved Mirizzi-syndrom type II subtype a (i henhold til Béltran-klassifikationen) kan behandlingen svare til type I; det er dog nødvendigt at være meget opmærksom på diameteren af den tilbageværende CBD i den rekonstruktive fase. I type IIb synes den endelige løsning at være hepaticojejunostomi. Hvad angår den kirurgiske fremgangsmåde (laparoskopi eller laparotomi), er laparoskopi forbeholdt en meget erfaren kirurg. Efter vores mening giver laparotomi imidlertid mulighed for en bedre evaluering af galdeanatomien, idet man undgår enhver risiko for skade på galdegangene og med den fordel, at der er tale om en mere præcis kirurgisk procedure.
Datatilgængelighed
Alle kliniske data er anført i tabellen og er tilgængelige til konsultation.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.