Menstruation forekommer i en månedlig cyklus i hele kvindens reproduktive liv. Menarche (den første menstruationscyklus) indtræffer normalt mellem 11 og 15 år og overgangsalderen mellem 45 og 55 år. Den normale varighed af en enkelt cyklus er 21-35 dage.

I denne artikel vil vi fokusere på de reproduktive hormoner, æggestokkenes cyklus og livmoderens cyklus.

Hypothalamus-hypofyse-gonadal (HPG)-aksen

Hypothalamus, den forreste hypofyse og gonaderne (æggestokkene) arbejder sammen om at regulere menstruationscyklusen. For flere oplysninger om, hvordan dette begynder, se Pubertet. Gonadotropinfrigivende hormon (GnRH) fra hypothalamus stimulerer frigivelsen af luteiniserende hormon (LH) og follikelstimulerende hormon (FSH) fra den forreste hypofyse. LH og FSH er gonadotropiner, der primært virker på æggestokkene i det kvindelige reproduktionssystem:

• FSH binder sig til granulosacellerne for at stimulere follikelvækst, tillade omdannelse af androgener (fra theca-cellerne) til østrogener og stimulere inhibinudskillelse
• LH virker på theca-cellerne for at stimulere produktion og udskillelse af androgener

Menstruationscyklusen styres af feedback-systemer:

• Moderate østrogenniveauer udøver negativ feedback på HPG-aksen
• Høje østrogenniveauer (i fravær af progesteron) giver positiv feedback på HPG-aksen
• Østrogen i tilstedeværelse af progesteron udøver negativ feedback på HPG-aksen
• Inhibin hæmmer selektivt FSH ved den forreste hypofyse

Figur 1 – Feedback-systemer, der virker på HPG-aksen

Ovariecyklus

Follikulær fase

Follikulærfasen markerer begyndelsen af en ny cyklus, når follikler (oocytter omgivet af stromaceller) begynder at modnes og forbereder sig på at frigive en oocyte.

I starten af en ny cyklus (menses) er der kun en lille produktion af ovariehormoner, og folliklen begynder at udvikle sig uafhængigt af gonadotropiner eller ovarie steroider. På grund af de lave steroid- og inhibinniveauer er der kun lidt negativ feedback på HPG-aksen, hvilket resulterer i en stigning i FSH- og LH-niveauerne. Disse stimulerer follikelvækst og østrogenproduktion.

Kun én dominerende follikel kan fortsætte til modenhed og fuldføre hver menstruationscyklus. Efterhånden som østrogenniveauerne stiger, reducerer negativ feedback FSH-niveauerne, og kun én follikel kan overleve, idet de andre follikler danner polære legemer.

Follikulært østrogen bliver til sidst højt nok til at initiere positiv feedback på HPG-aksen, hvilket øger niveauerne af GnRH og gonadotropiner. Effekten afspejles imidlertid kun i LH-niveauerne (LH-påvirkning) på grund af det øgede follikulære inhibin, der selektivt hæmmer FSH-produktionen ved den forreste hypofyse. Granulosacellerne bliver luteiniserede og udtrykker receptorer for LH.

Ovulation

Som reaktion på LH-impulsen brister folliklen, og den modne oocyt hjælpes til æggelederen af fimbria. Her forbliver den levedygtig til befrugtning i ca. 24 timer.

Efter ægløsning forbliver folliklen luteiniseret og udskiller østrogen og nu også progesteron, hvorved den vender tilbage til negativ feedback på HPG-aksen. Dette, sammen med inhibin (hæmmer FSH), standser cyklussen i forventning om befrugtning.

Luteal fase

Luteumlegemet er det væv i æggestokkene, der dannes på stedet for en bristet follikel efter ægløsning. Det producerer østrogener, progesteron og inhibin for at opretholde betingelserne for befrugtning og implantation.

I slutningen af cyklussen, hvis der ikke er sket befrugtning, går corpus luteum spontant tilbage efter 14 dage. Der sker et betydeligt fald i hormoner, hvilket afhjælper den negative feedback og nulstiller HPG-aksen, så den er klar til at begynde cyklussen igen.

Hvis befrugtning finder sted, producerer embryonets syncytiotrophoblast humant choriongonadotropin (HcG), der udøver en luteiniserende virkning og opretholder corpus luteum. Det støttes af placenta HcG, og det producerer hormoner til støtte for graviditeten. Omkring 4 måneder efter graviditeten er placentaen i stand til at producere tilstrækkeligt med steroidhormon til at kontrollere HPG-aksen.

Figur 2 – Den ovariecyklus, der er karakteriseret ved ændringer i niveauerne af LH og FSH.

Uteruscyklus

Proliferativ fase

Efter menstruationerne løber den proliferative fase sideløbende med den follikulære fase og forbereder de reproduktive kanaler til befrugtning og implantation. Østrogen indleder dannelsen af æggelederne, fortykkelse af endometrium, øget vækst og motilitet af myometrium og produktion af et tyndt alkalisk cervikal slim (for at lette transporten af sædceller).

Sekretorisk fase

Den sekretoriske fase forløber sideløbende med lutealfasen. Progesteron stimulerer yderligere fortykkelse af endometriet til en kirtelformet sekretorisk form, fortykkelse af myometriet, reduktion af myometriets motilitet, produktion af tykt surt cervikal slim (et fjendtligt miljø for at forhindre polyspermy), ændringer i brystvævet og andre metaboliske ændringer.

Menses

Menses markerer begyndelsen af en ny menstruationscyklus. Den indtræder i fravær af befrugtning, når corpus luteum er nedbrudt, og livmoderens indre slimhinde er afstødt. Menstruationsblødningen varer normalt mellem 2-7 dage med 10-80 ml blodtab.

Figur 3 – Uteruscyklus; menses, proliferative og sekretoriske faser.

Klinisk relevans – primær dysmenoré

Dysmenoré (smertefulde menstruationer) er det mest almindelige gynækologiske symptom. Patienterne kan beskrive det som en “krampagtig” underlivssmerte, der starter med menstruation. Patienterne kan opleve, at smerterne er forbundet med andre symptomer som f.eks. utilpashed, kvalme og opkastninger og svimmelhed.

Etiologien er endnu ikke forstået. Klinikere mener, at overdreven frigivelse af prostaglandiner fra endometriecellerne bidrager. Dette fører til vasospasme i spiralarterierne og øgede myometriale sammentrækninger.

Som følge heraf kan patienterne håndtere deres tilstand via livsstilsændringer såsom rygestop, analgesi, hormonel prævention og ikke-farmakologiske foranstaltninger såsom varmepuder.

Endometriose:

Endometriose er en tilstand, hvor patienterne oplever vækst af endometrievæv uden for livmoderen. Den kan præsentere sig med:

• Overdrevent smertefulde menstruationskramper
• Stærke blødninger under menstruationerne
• Smerter ved samleje (dyspareuni)
• Infertilitet
• Følelse af ufuldstændig afføring af afføring (tenesmus)

Læger kan udføre en laparoskopi for at biopsiere mistænkeligt væv for at bekræfte diagnosen. Til behandling kan patienterne tage smertestillende medicin og hormonbehandling. I svære tilfælde kan det være nødvendigt med kirurgisk indgreb.