Andre orale hypoglykæmiske midler

Både meglitinidanalogen repaglinid og D-phenylalaninderivatet nateglinid hæmmer KATP-kanaler i β-celler i bugspytkirtlen for at stimulere insulinproduktionen. Sammenlignet med sulfonylurinstoferne har disse lægemidler hurtigere indsætningstid og kortere virkningstid. Repaglinid indgives oralt, peak blodniveauer opnås inden for 1 time, og halveringstiden er ca. 1 time. Det kan gives flere gange om dagen før måltider. Det bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leverdysfunktion, fordi det udskilles hepatisk, selv om en lille del metaboliseres renalt. Nateglinid anvendes til at reducere postprandial hyperglykæmi hos patienter med type 2 DM. Det gives 1 til 10 minutter før måltider. Lægemidlet metaboliseres af leveren, idet en mindre del udskilles uændret i urinen. Nateglinid er mindre tilbøjelig til at forårsage hypoglykæmi end repaglinid. Ingen af de to lægemidler bør indgives, når der er faste.

Den α-glucosidasehæmmere (f.eks. miglitol og acarbose) nedsætter den gastrointestinale fordøjelse af kulhydrater og absorptionen af disaccharider gennem deres virkning ved tarmens børstegrænse. De administreres normalt i kombination med insulin eller andre OHA’er, selv om de kan anvendes som enkeltmiddelbehandling hos patienter med overvejende postprandial hyperglykæmi eller hos ældre voksne. De forårsager ikke hypoglykæmi, medmindre de administreres i kombination med andre glukosesænkende midler. α-glucosidasehæmmere bør administreres ved starten af et måltid. Lægemidlerne kan være meget effektive hos patienter med type 2 DM, der er alvorligt hyperglykæmiske, selv om de har en mere beskeden virkning hos patienter med let til moderat hyperglykæmi. Gastrointestinale bivirkninger kan være problematiske, selv om en langsom op-titrering af dosis mindsker disse symptomer.

Inkretiner er gastrointestinale hormoner, der øger den glukoseafhængige insulinsekretion. De omfatter glukoseafhængigt insulinotropisk polypeptid (GIP) og glukagonlignende peptid (GLP-1). Begge nedbrydes hurtigt af dipeptidylpeptidase IV (DPP-4). Agonister af GIP- og GLP-receptorerne og inhibitorer af DPP-4 er potentielt nyttige hos patienter med type 2 DM for at forstærke den glukoseinducerede insulinfrigivelse. Disse midler forbedrer den glykæmiske kontrol og forårsager normalt ikke hypoglykæmi, hvis der ikke anvendes andre hypoglykæmiske midler. Klinisk anvendelige syntetiske GLP-1-receptoragonister er resistente over for virkningerne af DPP-4. De omfatter exenatid, liraglutid, albiglutid, dulaglutid, taspoglutid og lixisenatid.12 GLP-1-receptorantagonisterne injiceres og kombineres normalt med orale midler eller insulin. De bør ikke anvendes til patienter med type 1 DM eller til patienter med en fortid med pancreatitis. Bivirkningerne er primært gastrointestinale. Vægttab ses ofte. DPP-4-hæmmere administreres oralt, normalt som anden- eller tredjevalgsmidler, men de er kun moderat effektive. De omfatter sitagliptin, saxagliptin, linagliptin og alogliptin, og de enkelte lægemidler kombineres ofte med metformin. Forholdet mellem DDP-4-hæmmere og hjertesvigt og pancreatitis er genstand for igangværende undersøgelser.

Amylin er samsekreteret med insulin fra pancreatiske β-celler. Dette 37-aminosyrepeptid nedsætter gastrisk tømning, glukagonsekretion og appetitten. Pramlintid, en injicerbar analog af amylin, er blevet godkendt til behandling af patienter, hvis type 1- eller type 2 DM er utilstrækkeligt kontrolleret på trods af insulinbehandling. Lægemidler, der interagerer med gastrointestinale hormoner, kan prædisponere patienterne for øget postoperativ kvalme og opkastning, deres virkninger på mavetømning kan øge sandsynligheden for aspiration, og deres hypoglykæmiske virkninger kan føre til faretruende lavt plasmaglukose i den perioperative periode.13 Det anbefales, at de så vidt muligt holdes på operationsdagen. Tabel 36.3 sammenligner midler, der anvendes til behandling af DM.