Den voksne underkæbe

Underkæben er det eneste skeletelement i hovedet, bortset fra baghovedet med C1 og mellemøreknoglerne, som har selvstændig bevægelse. Den artikulerer med underkæbens fossae i de pladeformede tindingeben ved de synoviale temporomandibulære led. Underkæben29 giver fæste til de muskler, der danner mundbunden og tungen, til mastikulationsmusklerne og bærer også alle de nederste tænder. Hver halvdel af underkæben består af et vandret legeme og en lodret gren (fig. 5-68).

Figur 5-68. Højre voksen halvmandsæble: (A) lateralt; (B) medial.

Den forreste ende af kroppen møder sin modstående kollega ved symphysis menti i midterlinjen.30 Denne er normalt markeret på den ydre overflade som en lodret højderyg, der deler sig inferior for at omslutte et trekantet område, den mentale fremspring (hagen), ved hvis basis der er en mental tuberkel på begge sider. En lavvandet fordybning, fossa incisiva, ligger over fremspringet. På den ydre overflade strækker sig en skrå linje, hvoraf en del danner tilknytning for musculus buccinator, posterolateralt fra tuberkel til den forreste overflade af ramus. Over denne linje ligger det mentale foramen, hvorfra den mentale nerve og de mentale kar udgår. Gershenson et al. (1986) beskriver åbningen som undertiden cribrotisk eller trabekulær, og deres illustrationer af foramen ligner morfologien ved indgangen til den indre auditive meatus. Den traditionelle lærebogsbeskrivelse placerer foramenet mellem præmolarernes rødder, på trods af mange rapporter om, at det kan være så langt fremme som den første præmolar eller mellem den anden præmolar og den første kindtand (Tebo og Telford, 1950; Miller, 1953; Miller, 1953; Ashley-Montagu, 1954; Gabriel, 1958; Azaz og Lustmann, 1973; Wang et al., 1986). Der er data, der tyder på, at positionen varierer i forskellige populationer (Simonton, 1923; Murphy, 1957a; Green, 1987; Chung et al., 1995; Ngeow og Yuzawati, 2003; Kim et al., 2006; Al-Khateeb et al., 2007), og Green og Darvell (1988) rapporterede en signifikant korrelation mellem tandslitage og anteroposterior position. Hos den tandbærende unge voksne ligger højden af foramen ca. midtvejs mellem knoglebasis og alveolærgrænsen, og dets forhold til den nedre grænse forbliver konstant, selv i den tandløse tilstand. Efterhånden som alveolarknoglen resorberes, kommer foramenet til at ligge meget tættere på knoglens top, eller resorptionen kan endog nå under foramenets niveau, hvorved den nedre alveolarnerve bliver eksponeret på knoglen og det bløde væv (Gabriel, 1958). Åbningens retning ændrer sig under udviklingen (se nedenfor), men hos den voksne har den en skarp kant, undtagen i den posterosuperior kvadrant, hvor nerven træder ud (Warwick, 1950). Forekomsten af multiple foramina varierer mellem 2 % og 30 %, afhængigt af populationen (Ashley-Montagu, 1954; Riesenfeld, 1956; Murphy, 1957a; Azaz og Lustmann, 1973; Reinhard og Rösing, 1985; Gershenson et al., 1986; Naitoh et al., 2009). Serman (1989) beskrev en variant, hvor to foramina vender henholdsvis fortil og bagtil. Efter at have afgivet den mentale nerve, trådte den incisive gren igen ind i knoglen gennem det forreste foramen, og i afstanden mellem de to foramina var der ingen mandibulær kanal i knoglen.

På den indre overflade, lige lateralt for den nederste ende af symfysen, er der en oval fordybning, den digastriske fossa, til fastgørelse af den forreste mave af den digastriske muskel. Over denne og tæt på symfysen er der et lille fremspring, den mentale rygsøjle, der undertiden er delt i en øvre og en nedre del (genial31 tuberkler), hvortil genioglossus- og geniohyoid-musklerne er knyttet. Greyling et al. (1997) har givet en detaljeret beskrivelse af området med geniale tuberkler og har gennemgået litteraturen. Over tuberklerne er der et midterste (lingual) foramen i over 80 % af mandiblerne. Shiller og Wiswell (1954) og Sutton (1974) sporede nerver fra plexus incisive til dette foramen, men McDonnell et al. (1994) rapporterede, at det indeholdt en arterie dannet af en anastomose af de højre og venstre sublingualkar. Fra den digastriske fossa passerer en skrå ryg, den mylohyoide linje, opad og bagud. Den giver fæste til mylohyoideus-musklen, der danner mundbunden, og deler overfladen i et forreste (bukkalt) og et bageste (cervikalt) område. Over og under denne linje er der to fordybninger, hvor de lingual og submandibulære spytkirtler ligger i forhold til knoglen. Den nederste grænse af kroppen (splenium) er tyk og afrundet, mens den øverste grænse danner alveolærprocessen. Ligesom i overkæben består den af lommer til de otte blivende tænder: to fortænder, en hjørnetand, to præmolarer og tre molarer. Hver krypt har en bukkal og en lingual plade og er adskilt fra den næste af en interalveolær (interdental) septum.

Ramus strækker sig overordnet som en flad, firsidig plade bag kroppen, og dens bageste grænse er gennemgående med kroppens nedre grænse ved den mandibulære (gonial) vinkel (se nedenfor). Især hos hanner er den nederste del af den ydre overflade ofte opkradset med riller til massetermusklen, mens den tilsvarende indre overflade giver fæste til den mediale pterygoidmuskel. Den øverste grænse af ramus er dannet af to processer, der er adskilt af et dybt hak, den mandibulære incisure (coronoid/sigmoideus hak), som giver en passage for strukturer fra infratemporal fossa til mundhulen. Bagtil består den kondylære procession af en smal hals, hvorfra der udgår et tværgående hoved, hvis anteroposterior dimension er ca. halvt så stor som dens mediolaterale bredde. Kondylens længdeakse er ikke vinkelret på ramus, men divergerer, således at den mediale ende ligger lidt bagud i forhold til den laterale ende. Kondylens størrelse og form varierer betydeligt og kan være asymmetrisk (Costa, 1986). Der findes en relativt sjælden anomali, hvor mandibulahovedet er delt i et anteroposterior plan, hvilket giver en dobbelthovedet kondylus. Den er beskrevet i både tørre kranier og hos levende patienter af Hrdlička (1941), Schier (1948), Stadnicki (1971) og Forman og Smith (1984). Blackwood (1957) postulerede, at der kan være tale om en udviklingsanormalitet, hvor de bindevævsseptas, der normalt er til stede under vækst af kondylbrusken op til 2 års alderen, fortsætter og dermed muligvis hæmmer den normale forbening.

Halsens forreste overflade har en pterygoid fovea til fastgørelse af en del af senen til den laterale pterygoideusmuskel. Foran incisuren er coronoideus-processen en slank trekantet forlængelse af knoglen, hvortil musculus temporalis er knyttet. Fra processens spids løber en knoglekam, den temporale kam, ned langs den anteromediale overflade, og den nederste del af både denne linje og den forreste grænse af ramus afgrænser et område bag kindtænderne, der kaldes den retromolære trekant. I dette område strækker sig det pterygomandibulære ligament sig fra sphenoideum og har til det og til den tilstødende knogle den øverste svælgmuskel bagerst og musculus buccinator fortil fastgjort, idet musklerne er adskilt af en raphé. Cirka halvvejs op ad ramus’ inderside findes det store underkæbeforamen, som er indgangen til underkæbekanalen. Før de kommer ind i kanalen, afgiver den nedre alveolære nerve og karrene mylohyoide grene, som ligger i den mylohyoide sulcus, der strækker sig anteroinferior fra foramenet. Et knoglefremspring, lingula, ligger anteromedial til foramen og er fastgørelsessted for det sphenomandibulære ligament. Der har været megen opmærksomhed omkring placeringen af det mandibulære foramen og lingulaen, da dens nøjagtige placering er vigtig for administrationen af tandanæstesi (Fawcett, 1895; Harrower, 1928; Morant, 1936; Cleaver, 1937-38; Miller, 1953; Gabriel, 1958; Prado et al., 2010). Da ramus’ bredde og dens vinkel med kroppen varierer, er det imidlertid ikke muligt at definere dens position nøjagtigt. De fleste beskrivelser placerer den i krydset mellem den nederste tredjedel og de øverste to tredjedele af en linje, der forbinder spidsen af coronoideus-processen med underkæbens vinkel, og denne linje går normalt lige bagud for midtpunktet af ramus’ bredde.

Mylohyoid bridging, der forekommer mellem 16% og 60% afhængig af populationen, er en hyperostotisk variant, hvor den mylohyoide rille (sulcus) bliver varierende forbenet (Ossenberg, 1974, 1976Ossenberg, 1974Ossenberg, 1974Ossenberg, 1976; Sawyer et al…, 1978; Arensburg og Nathan, 1979; Lundy, 1980; Kaul og Pathak, 1984; Reinhard og Rösing, 1985; Jidoi et al., 2000). Rillen, der begynder anteroinferior for mandibularforamen og indeholder det neurovaskulære bundt, lukkes normalt over til at blive en bindevævskanal, som er en forlængelse af det sphenomandibulære ligament, der er knyttet til lingula. En eller begge dele af dette væv kan blive helt eller delvist omdannet til knogle og danne broer eller en langstrakt kanal, som kan strække sig over foramenet. Dette er blevet betragtet som en genetisk markør, og Ossenberg (1974) har foreslået, at der er tale om en rest af Meckels brusk, som har gennemgået hyperostose. Den kliniske betydning af mylohyoid brobygning er igen centreret om mulig interferens med indgivelse af tandanæstesi.

Den mandibulære kanal løber fremad fra foramenet ind i knoglekroppen og deler sig under niveauet af præmolarerne eller hjørnetænderne i mentale og incisive grene. Forløbet af denne kanal er blevet dokumenteret ved hjælp af computertomografisk billeddannelse med henblik på at informere kirurger under sagittal split ramus-osteotomier (Tsuji et al., 2005). Den mentale nerve løber opad, bagud og lateralt for at munde ud i foramen, mens incisivnerven løber fremad til midterlinjen og normalt forsyner incisiv- og hjørnetænderne. Niveauet af kanalen i knoglen er meget varierende (Starkie og Stewart, 1931; Gabriel, 1958; Carter og Keen, 1971) og er blevet gennemgået på over 3000 røntgenbilleder af Nortjé et al. (1977). Den kan være så høj, at kindtændernes rødder trænger igennem den, ligge inden for 2 mm fra underkæbens nedre grænse, eller i et mindretal af tilfælde kan den være dobbeltsidet. Der synes ikke at være nogen korrelation mellem hyppigheden af en dobbeltkanal og flere mentale foramina (Gershenson et al., 1986).

Der er talrige rapporter om accessoriske foramina på den linguale overflade af underkæben. Disse ses almindeligvis i niveauet af de præmolære tænder (Shiller og Wiswell, 1954; Sutton, 1974) og i den retromolære region (Schejtman et al., 1967; Carter og Keen, 1971; Azaz og Lustmann, 1973; Ossenberg, 1987). Sidstnævnte kan være op til 0,5 mm i diameter og indeholder ofte en recurrent gren af den inferior alveolærnerve, der enten ender på temporalis-senen eller buccinator-musklen eller sender accessoriske grene til den tredje kindtand. En lignende, men særskilt og sjælden variant, temporal crest canal, blev beskrevet af Ossenberg (1986), hvor en tunnel løb horisontalt gennem temporal crest midtvejs mellem den tredje molars krypt og spidsen af coronoidprocessen. Igen er betydningen af disse posteriore kanaler, at de sandsynligvis giver en alternativ rute for smertefibre, som måske ikke nås af rutinemæssig inferior alveolar nerveblokade.

Gonialvinklen kan variere fra 100 til 140 grader, og den gennemsnitlige vinkel er højest hos kaukasiere, næsten lige så høj hos kinesere, eskimoer og sorte og lavest hos australiere og indianere (Hrdlička, 1940b,cHrdlička, 1940bHrdlička, 1940cHrdlička, 1940c; Zivanovic, 1970). I alle forfædregrupper er den gennemsnitlige vinkel hos kvinder 3-5 grader højere end hos mænd, men det store variationsområde gør dette træk af ringe eller ingen værdi for vurdering af forfædre (Jensen og Palling, 1954; Zivanovic, 1970). Mandibler med en bred, velmarkeret bagkrop har tendens til at have en mindre gonialvinkel, end dem med en slank bagkrop. Symons (1951) skelner mellem keglevinkel og “sand vinkel på underkæben”, idet sidstnævnte er vinklen mellem en linje fra midten af kondylus til underkæbeforamen og de okklusale overflader af den anden og tredje kindtand. Denne vinkel er meget mindre variabel end gonialvinklen, som ændres ved ‘udfyldning’ af alveolarknogle for at opretholde den sande vinkel.

Som i overkæben er tori i stor udstrækning rapporteret i den antropologiske litteratur. Torus mandibularis er en enkelt eller flere knogleeksostoser, på den lingual side af underkæben under mylohyoidlinjen, sædvanligvis i præmolar segmentet, selv om den kan strække sig mere fremadrettet. Ligesom torus palatinus varierer denne i forekomst og udtryksgrad. Generelt synes forekomsten at være højere hos populationer fra den nordlige halvkugle, såsom inuitter, aleuter og islændinge (Hooton, 1918; Hrdlička, 1940a; Mayhall et al., 1970; Mayhall og Mayhall, 1971; Axelsson og Hedegård, 1981; Reinhard og Rösing, 1985), selv om den også er blevet rapporteret hos moderne Khoisan og prækolumbianske peruvianere (Drennan, 1937; Sawyer et al., 1979). Muller og Mayhall (1971) fandt, at tilstedeværelsen af en torus er stærkt påvirket af alder blandt eskimoer og aleuter, men de understreger også, at disse incidenstal kan være skævvredet, afhængigt af om observationerne er udført på levende eller skeletpopulationer. Torier er lettere at se i skeletmateriale, men skelet-samlinger er ofte mangelfulde i juvenilt materiale. Kost og andre miljømæssige faktorer er blevet foreslået som forklaring på udviklingen af en torus, men familiestudier har indikeret, at en genetisk komponent kan være involveret (Krahl, 1949; Kolas et al., 1953; Suzuki og Sakai, 1960; Johnson et al., 1965; Axelsson og Hedegård, 1981). En finsk undersøgelse af personer med Turners syndrom giver en vis støtte til forslaget om, at kønskromosomet kan have indflydelse på forekomsten, udtrykket og tidspunktet for udvikling af torusdannelse (Alvesalo et al., 1996).

Der er mange undersøgelser, der anvender underkæben til kønsbestemmelse og tilskrivning af forfædrene. Værdien af tidlige matematiske analyser kan diskuteres, da selv om de viser de forventede kvantitative forskelle i størrelse mellem kønnene, synes det materiale, som de er baseret på, at være af udokumenteret køn (Martin, 1936; Morant, 1936). Forskelle i forfædrenes karakteristika, som fremvises af underkæben, er beskrevet af Houghton (1977, 1978)Houghton 1977Houghton 1978 og Angel og Kelley (1986) og gennemgået af St Hoyme og Işcan (1989). Det er generelt accepteret, at mandiblen hos hannen har en større kropshøjde, en mere fremtrædende hage og en mere robust nederste kant samt en mindre stump kavalergangsvinkel (Hrdlička 1940c; WEA, 1980). Giles (1964) rapporterede en nøjagtighed på 85 % i kønsbestemmelse ved hjælp af dokumenterede amerikanske sorte og hvide mandibler og antydede, at kønsdimorphisme opvejede gruppeforskelle. Calcagno (1981) viste imidlertid ved hjælp af diskriminantfunktionsanalyse, at det ikke lykkedes at fjerne størrelsesfaktoren og formulere nye funktioner eller ændre sektioneringspunkterne, og at populationsspecificitet begrænser deres anvendelse. Dette problem er igen blevet fremhævet af Maat et al. (1997) ved hjælp af ikke-metriske træk ved underkæben i en befolkning fra de lave lande. De hollandske kvinders store størrelse resulterede i en høj grad af uoverensstemmelse mellem bækken og underkæbe. Ramusens morfologi alene kan være en bedre kønsdiskriminator, da Hunter og Garn (1972) fandt, at der fra slutningen af ungdomsårene og fremefter var en uforholdsmæssig stor forskel i ramusstørrelse hos mænd og kvinder sammenlignet med andre ansigtskomponenter. Loth og Henneberg (1996, 1998)Loth og Henneberg 1996Loth og Henneberg 1998 beskrev ved hjælp af tørre knogler en bøjning i den bageste grænse af ramus ved okklusalniveauet i mandiblerne hos hanner, som er fraværende hos hunner. De rapporterede, at dette resulterede i en samlet nøjagtighed på over 94% for vurdering af køn. Metoden er blevet kritiseret på lidt tvivlsomme grunde af Koski (1996), som brugte laterale røntgenbilleder og kun undersøgte hunner; andre, såsom Balci et al. (2005), går dog ind for brugen af metoden med visse revisioner. Der blev opnået en nøjagtighed på 94 % hos kvinder og 90 % hos mænd ved anvendelse af metoden på en indonesisk befolkning (Indrayana et al., 1998).

Det er en almindelig observation, at underkæber med tab af alveolarknogle og deraf følgende vedtagelse af en mere stump kavalergangsvinkel hører til hos ældre personer. I langt de fleste tilfælde er dette tilfældet, men da begge ændringer er sekundære til den tandløse tilstand, bør en direkte korrelation af denne morfologi med alder ses med forsigtighed. Selv om der er stor individuel variation i knogletæthed, synes der at være en reduktion i tværsnitsomfanget af underkæben efter tandtab, men i modsætning til postkranielle steder er der en stigning i knogletætheden med alderen. De højeste tætheder blev fundet ved midterlinjen, inferiort ved det mentale foramen og buccalt i niveauet af den tredje molar (Kingsmill og Boyde, 1998a,bKingsmill og Boyde, 1998aKingsmill og Boyde, 1998b).