13.1.4 Kardiovaskulær magnetisk resonans

CMR giver en omfattende vurdering af både iskæmiske og ikke-iskæmiske kardiomyopatier. På en enkelt scanning, der typisk varer ca. 45 min, kan der opnås detaljerede oplysninger med hensyn til kardiovaskulær anatomi og hjertefunktion, blodgennemstrømning, inducerbar iskæmi som følge af epikardiel koronar sygdom eller mikrovaskulær dysfunktion og vævskarakterisering. Ved vurderingen af kardiomyopati er vævskarakterisering ved CMR, både ved hjælp af native og ekstrinsisk kontrast, særlig effektiv. CMR er heller ikke begrænset af patientens ekkogenicitet og muliggør billeddannelse i alle planer med fremragende afgrænsning af grænsefladen mellem blod og myokardie. På trods af disse fordele kan kvaliteten af CMR-billederne blive markant forringet af arytmi, som kan forstyrre ECG-gating, og også af patienternes vanskeligheder med at foretage åndedrætsstop. Et lille antal patienter er ikke i stand til at tolerere CMR på grund af alvorlig klaustrofobi, men med erfarent personale, tilpasninger af patientens placering, hjælpemidler som f.eks. prismabriller og beroligelse er dette sjældent. Et endnu mindre antal patienter er fysisk for store til, at det er behageligt at passe ind i boringen i en klinisk standardscanner. Alvorligt nedsat nyrefunktion medfører en potentiel risiko for nefrogen systemisk fibrose efter indgift af gadoliniumbaserede midler, men med passende samtykke behøver dette ikke at være en hindring for anvendelse af kontrast, forudsat at indikationen er solid, således at fordelene ved scanningen opvejer den potentielle risiko. Der er også en række patienter, som ikke kan gennemgå CMR på grund af tilstedeværelsen af metalimplantater eller -apparater, som ikke er CMR-sikre. I betragtning af at et stigende antal patienter med kardiomyopati, der har brug for seriel billeddiagnostik, får implanteret udstyr, er det en fordel, at CMR-betingede pacemaker- og ICD-enheder i stigende grad er tilgængelige og anvendes. Desuden er der retningslinjer og dokumentation til støtte for sikker MR-billeddannelse hos patienter med konventionelt udstyr, der opfylder kriterierne, og hvor der findes passende erfaring og forholdsregler .

CMR er den gyldne standard til vurdering af ventrikulære volumener på grund af dens nøjagtighed og reproducerbarhed . Af alle teknikker er det i øjeblikket den teknik, der er bedst i stand til at håndtere højre ventrikels variable anatomi og generere en robust kvantitativ vurdering af volumen og funktion. Den rutinemæssige praksis med kvantificering af RV-volumener og -funktion øger nøjagtigheden af dette.

Differencer i LV-volumener, der er opnået ved forskellige modaliteter, rapporteres i vid udstrækning, således at det er vigtigt at være opmærksom på, at målinger opnået ved forskellige modaliteter ikke er indbyrdes udskiftelige. Dette vil derfor få betydning for støtteberettigelse, når EF anvendes som et kriterium, og størstedelen af den eksisterende litteratur er baseret på ekkokardiografisk måling af EF. Tidligere undersøgelser har fremhævet dette punkt, selv om kun få har kvantificeret konsekvenserne heraf i specifikke relevante populationer, enten med hensyn til omkostninger eller resultater. Indarbejdelsen af CMR-vurdering i større HF-forsøg er vigtig.

Protokollen for CMR-vurdering af kardiomyopati er en relativ standardprotokol, selv om den kan ændres på baggrund af det kliniske spørgsmål. Typisk erhverves anatomiske mørkeblodbilleder ved hjælp af en multi-slice single-slice single-shot spin-echo sekvens (Half-Fourier Acquisition of Single-Shot Turbo Spin Echo, HASTE) i trans-aksiale, koronale og sagittale planer. Billeder af lyseblod kan i stedet eller også erhverves ved hjælp af SSFP-billeddannelse (steady-state free precession). Cine-CMR-billeder erhverves derefter ved hjælp af cine-SSFP-billeddannelse for at give funktionelle oplysninger.

Vævskarakterisering udnytter enten intrinsiske vævsegenskaber (ikke-kontrastvævskarakterisering) eller interaktionen mellem extrinsiske kontrastmidler (specifikt gadoliniumbaseret kontrast) og væv. Specifikke sekvenser er blevet udviklet for at gøre det muligt at identificere patologisk væv.

Short-tau inversion recovery-sekvenser (STIR-sekvenser) er T2-vægtede sekvenser med øget følsomhed over for myokardiets væskeindhold. Signal fra strømmende blod og fedt undertrykkes, og sekvensens fysiske egenskaber er udformet til at give et højt signal i områder med ødematøst væv. Dermed kan regioner med akut myocythævelse og interstitiel ødem identificeres, selv om de som sådan er relativt uspecifikke. Teknikken kan begrænses af interferens fra høje signaler i områder med lav blodgennemstrømningshastighed, navnlig ved LV-spidsen og i områder med fremtrædende trabekulation, af variation i nærheden af overfladespolen, lavt signal/støjforhold og standardkilder til artefakt. Desuden er fortolkningen normalt subjektiv og ofte baseret på en sammenligning med sen gadoliniumforstærkning. Subjektiviteten og begrænsningen i forbindelse med påvisning af mere globalt ødem kan forbedres ved at sammenligne myokardiets signalintensitet med skeletmuskulaturen som reference eller endnu bedre ved at anvende T2-kortlægningsmetoder. Enhver af kortlægningsteknikkerne skaber simpelthen en rumlig repræsentation af et bestemt signal, hvad enten det er flowhastighed, T2-værdi eller T1-værdier.

Den nyere CMR-litteratur har været domineret af de mange sekvenser og teknikker, der har til formål at identificere diffus fibrose gennem T1-kortlægning og kvantificering af ekstracellulært volumen. T1-parametre kan undersøges enten med eller uden anvendelse af en gadoliniumbaseret kontrast. Den nuværende guldstandardteknik til ikke-invasiv bestemmelse af ECV er ligevægtskontrastmetoden . Der er nu mange data, der anvender disse teknikker, men de anvendes ikke universelt klinisk af forskellige årsager. Der er i øjeblikket en stor heterogenitet i protokoller og sekvenser med begrænsede data på tværs af leverandørerne . White et al. viser, at der er en systematisk overvurdering af ECV i sygdomme med høj ECV med bolusprotokoller til ECV-kvantificering sammenlignet med måling opnået ved hjælp af ligevægtskontrastmetoden og histologi.

T2*-sekvenser udnytter den hurtigere ødelæggelse af signalet af jern efter radiofrekvent excitation til at identificere myokardisk jernbelastning og er unikt effektive i denne henseende.

Gadolinium-baserede kontrastmidler er ekstracellulære og kan udnyttes i CMR på en række måder til at generere yderligere information. Ud over at blive administreret til MR-angiografi kan de anvendes i kombination med vasodilatorstress til at vurdere første passage af myokardieperfusionen og identificere inducerbar myokardieiskæmi. I minutterne efter indgift kan tilstedeværelsen af gadolinium i blodpuljen identificere fyldningsdefekter på grund af tromber, og der kan også være tydelige ændringer i myokardiets signalintensitet ved tilstedeværelse af myokardiepatologi. Gadolinium ophobes der, hvor der sker en udvidelse af det interstitielle rum, og efter at der er gået mindst 5 minutter, før dette sker, kan LGE-billeddannelse identificere områder med myokardieinfarkt, fibrose, ødem eller infiltration. Forbedringsmønstret kan give oplysninger om både diagnose og prognose. Dette kan være et af de mest nyttige redskaber til at oplyse om ætiologien for hjertesvigt i forbindelse med øget LV-vægtykkelse. Under de forhold, der hidtil er undersøgt, giver tilstedeværelsen af LGE en ugunstig prognose sammenlignet med fraværet.

Tagging-sekvenser overlejrer et gitter eller et lignende mønster med radiofrekvent excitation og gør det muligt at visualisere tag-deformation. Dette giver ikke kun let fortolkelig subjektiv information, men kan også analyseres i en række softwarepakker for at give kvantitativ analyse af deformationsparametre.