“Der er også en teori baseret på, at der er nogle tidsafvigelser i de cirkadiske rytmer hos mange deprimerede patienter, og fordi lys kan korrigere tidsafvigelser, kan det måske virke,” tilføjede han. “I dag er der beviser for begge teorier og beviser imod begge teorier. Jeg tror ikke, at det teoretiske grundlag endnu er etableret. Ikke desto mindre er behandlingen forsøgt, og den virker.”

Numre forsøg fra Europa, Japan og USA viser, at stærkt lys er gavnligt i behandlingen af ikke-sæsonbestemt såvel som sæsonbestemt depression (Dietzel et al., 1986; Kjellman et al., 1993; Levitt et al., 1991; Peter, 1986; Yamada et al.., 1995), påpegede Kripke.

“Responsen er ret hurtig, ofte inden for en uge eller to, hvilket er hurtigere end responsen på antidepressiv medicin eller psykoterapi”, sagde han.

(Andre undersøgelser har fundet beskedne eller ingen klare fordele ved lysbehandling af ikke-sæsonbestemt depression -Ed.)

Kripke og hans kolleger har også gennemført kliniske undersøgelser af stærkt lys. Allerede i 1981 rapporterede han, at lyst lys havde en antidepressiv virkning blandt patienter med ikke-sæsonbestemte alvorlige depressive lidelser. Selv om en enkelt times lysbehandling kun gav en reduktion på ca. 12% i depressionsvurderinger sammenlignet med placebo, var resultatet statistisk signifikant hos de første syv patienter.

I 1992 rapporterede Kripke og kolleger om deres en uges undersøgelse af veteraner med depression, som var indlagt på et Veterans Affairs Medical Center. Veteranerne havde ikke-sæsonbestemte større depressive lidelser eller deprimerede former for bipolar lidelse. Derudover havde størstedelen af patienterne komorbiditeter, såsom stofmisbrugsforstyrrelser. 25 patienter blev tilfældigt tildelt behandling med lyst hvidt lys (2.000 til 3.000 lux) og 26 patienter blev randomiseret til placebokontrolbehandling med svagt rødt lys.

“Inden for en uge efter behandling med lyst lys reducerede de 25 patienter deres depressionsscore med ca. 18 %, mens de 26 placebo-patienter slet ikke forbedrede sig,” sagde Kripke.

For øjeblikket gennemføres en undersøgelse af Kripkes kollega, Richard Loving, Ph.D., R.N., på psykiatriafdelingen på University of California San Diego. Loving har undersøgt unipolære ikke-sæsonbetingede depressive ambulante patienter, der behandles med antidepressiva sammen med en halv nats søvnmangel efterfulgt af administration af lysbehandling.

“Der er tegn på, at en halv nats søvnmangel kan forstærke responsen på lysbehandling,” sagde Kripke. “Faktisk har Loving fundet, at med denne tredobbelte kombination havde de patienter, der fik det lyse lys, en 30 % forbedring inden for en uge sammenlignet med den gruppe, der blev behandlet med placebo lys og ellers samme medicin og søvnmangel. Det er et meget dramatisk respons af samme eller større omfang, end man kan opnå med Prozac i løbet af 12-16 uger. Den undersøgelse er meget lille og er stadig i gang, men den ligner den undersøgelse, som Neumeister har foretaget på universitetet i Wien på indlagte patienter med nogenlunde de samme resultater.”

For patienter med svær depressiv lidelse undersøgte Neumeister og kolleger, om lysbehandling, der begynder om morgenen efter en delvis søvnmangel, er i stand til at forhindre et tilbagefald efter søvnmangel. (Hos nogle patienter med større depressiv lidelse resulterer delvis søvnmangel i et udtalt fald i depressive symptomer. Den gavnlige virkning går dog normalt tabt efter en nat med søvngenopretning). I undersøgelsen fik alle patienterne en antidepressiv medicin, som blev holdt konstant før og i løbet af undersøgelsesperioden. Neumeister og kolleger fandt, at lyst lys forlængede de antidepressive virkninger af delvis søvnmangel i op til syv dage.

Baseret på disse undersøgelser mener Kripke, at “en kliniker ville gøre klogt i at fortsætte med standardbehandling og tilføje lyst lys”. Han tilføjede: “Jeg ville kun anbefale at bruge lyst lys alene til den patient, der af en eller anden grund ikke ønskede at acceptere eller ikke kunne tolerere standardbehandling. Gravide kvinder, små børn, hvis forældre er nervøse for at starte dem på en lægemiddelbehandling, eller patienter, der havde allergiske reaktioner eller andre bivirkninger med antidepressiva, ville være almindelige eksempler.”

En anden kandidatgruppe kunne være deprimerede personer, der ikke i øjeblikket modtager behandling, foreslog Kripke.

“Vi ved, at størstedelen af de amerikanere, der er deprimerede, ikke beder om at modtage behandling. Så der er en meget stor del af den deprimerede befolkning, som af filosofiske grunde ikke ønsker at benytte sig af standardbehandling, men som måske er mere villige til at bruge lyst lys.”

For sine egne patienter, som lider af en nydiagnosticeret sæsonbestemt eller ikke-sæsonbestemt depressiv lidelse, sagde Kripke, at han ville tilbyde standardbehandling (antidepressiv medicin og noget psykoterapi) samt lysbehandling.

“Hvis situationen var ret alvorlig og behovet for respons presserende, ville jeg måske foreslå, at patienten står op midt om natten dagen før den første lysbehandling,” sagde han. Selv om Kripke erkendte, at “søvnberøvelsesdelen af det har brug for flere undersøgelser”, sagde han, at “tilføjelsen af lys til standardbehandlingen er klar til brug for klinikere.”

“Der er nu masser af beviser for, at tilføjelse af lys vil hjælpe patienten i det mindste i den første uge eller to af behandlingen, når de antidepressive lægemidler faktisk ikke gør så meget”, sagde han.

Kripke er ikke bekendt med nogen kontrollerede data i sæsonbestemt affektiv lidelse eller ikke-sæsonbestemt deprimerede populationer, der viser, at tilføjelse af lysbehandling til standardbehandling forbedrer resultatet, selv om han sagde, at hver modalitet “virker alene.” Mange klinikere, tilføjede han, der bruger lysbehandling til behandling af patienter med sæsonbestemt affektiv lidelse, inkluderer i sidste ende medicin.

Højlysbehandling skal være i overensstemmelse med patientens vaner, ifølge Kripke.

“De vigtigste beslutninger er, om patienten skal have lyst lys ved at gå udendørs, ved at ændre rumbelysningen eller ved at købe en lysboks,” sagde han.

Rådgivning til patienter om at tilbringe mere tid udendørs kan fungere godt i det sydlige Californien, men ikke i områder med hårdere klimaer, sagde Kripke. Under mange omstændigheder er det også muligt at øge den almindelige rumbelysning, og nogle gange vil det være til stor gavn.

For at præcisere påpegede Kripke, at på en solskinsdag udendørs kan belysningen være omkring 10.000 lux, når man kigger mod horisonten. Mennesker tilbringer imidlertid det meste af deres tid indendørs i omgivelser med en belysning på mellem 50 og 500 lux. Om aftenen kan den gennemsnitlige stue være oplyst med ca. 15 lux, men nogle mennesker ser fjernsyn i rum så svagt som 1 lux, hvilket er omtrent det samme som lyset fra fuldmånen.

“Vi har beviser for, at mennesker, der er udendørs mindst en time om dagen, er mindre deprimerede og rapporterer færre søvnproblemer i den generelle befolkning. En sådan undersøgelse beviser ikke kausalitet, men da vi har vist gavnlige virkninger i eksperimentelle undersøgelser, er det rimeligt at tro, at et stort segment af befolkningen, som ikke er i dagslys selv en time om dagen, volder sig selv problemer.”

I et bogkapitel, “The Uses of Bright Light in an Office Practice”, påpegede Kripke, at der er en tendens til, at folk, der oplevede mindre lyst lys, rapporterede om mere depression (Kripke, 1998b). Derfor ordinerer han en speciel lysboks, som kan fås hos en række producenter for ca. 200 til 400 dollars (Tabel). Generelt indeholder lyskasserne lysstofrør, som bruger mindre elektricitet og udstråler mindre varme end glødelamper.

“Fordi lysstofrørene producerer et ret diffust lys, kan man se direkte på dem, hvorimod med meget stærkt glødelys som det, der produceres af halogenpærer, kommer lyset fra et meget lille punkt, som virkelig er for stærkt til at se direkte på med sikkerhed,” siger han.

Generelt vil 200 til 300 watt fluorescerende lys, der belyser en lys diffusor omkring en meter fra øjnene, give omkring 2.000 til 3.000 lux. Nogle større lyskasser med højere wattstyrke placeret 12 til 18 tommer fra patientens øjne vil afgive 10.000 lux.

Kripke behandlede også doseringsstrategier i kapitlet. “Ligesom med enhver medicinsk behandling skal man variere i den dosis, de har brug for,” sagde han. De mængder lys, der er nødvendige, ligger et sted i det område, der kræves for at bringe en deprimeret person over gennemsnittet for daglig lyseksponering, skrev Kripke. Det kan opnås med så lidt som 15 til 30 minutter med meget stærkt lys (nærmer sig 10.000 lux) eller med et par timers lys på 2.000 til 3.000 lux (som en overskyet dag i skyggen).

For mild depression, der ledsager fremskreden søvnfase hos ældre, kan beskedne mængder belysning være tilstrækkeligt, skrev han. Men for tilfælde af alvorlig depression vil lys meget svagere end 2.000 lux sandsynligvis ikke være effektivt uden mange timers daglig eksponering.

For mange patienter hjælper stærkt lys på ethvert tidspunkt af dagen på depressionen, ifølge Kripke, men der er visse tegn på, at patienter med sæsonbestemt affektiv lidelse (SAD) kan klare sig lidt bedre med morgenlys (Ruhrmann et al., 1998). Dette kan til dels skyldes SAD-patienters tendens til at sove sent snarere end årstidsbestemte depressioner, skrev Kripke.

Det er søvnmønsteret, der giver det mest nyttige fingerpeg om den optimale timing, tilføjede han. Patienter, hvis depression er forbundet med hypersomni, har tendens til at klare sig bedst med lys om morgenen. For sådanne patienter er timen umiddelbart efter opvågningen det mest effektive tidspunkt at bruge stærkt lys på. For den patient, der falder i søvn tidligt om aftenen og ikke kan holde sig vågen til bedste sendetid, anbefaler Kripke lyst lys om aftenen.

Hvis lægen har en patient, der muligvis er bipolar, sagde Kripke, at det kan være mere sikkert at bruge lys om aftenen, fordi risikoen for mani synes at være mindre med lys om aftenen end om morgenen. “Jeg anbefaler ikke at bruge skarpt lys til deprimerede bipolare patienter, medmindre de får en stemningsstabilisator, fordi i 1 % eller 2 % af tilfældene vil skarpt lys udløse alvorlig mani hos en bipolar patient,” bemærkede han. “Varigheden af lyse lysbehandling hos en deprimeret bipolar patient skal individualiseres.”

I undersøgelser af lysboksbehandling sagde Kripke, at nogle mindre bivirkninger (f.eks, kvalme, hovedpine og øjenirritation) er blevet rapporteret, men de “indebærer generelt ingen permanent risiko og normalt ikke nok ubehag til at kræve afbrydelse.”

(Da supplerende lysbehandling blev brugt sammen med trimipramin , Muller et al. rapporterede nogle bivirkninger, såsom forværret sedation og nedsat appetit – red.)

Med hensyn til varigheden af lysbehandling skrev Kripke, at mange mennesker, der har gavn af det, skal bruge det i årevis.

“Hvis de holder op med at bruge lys, kan de efter et par uger få tilbagefald til depression igen. Nogle mennesker finder ud af, at de har brug for mindre tid med deres lyskasse for at undgå tilbagefald, end de havde brug for for at få depressionen til at forsvinde i begyndelsen,” skrev han. “Derfor kan det efter mindst to til tre måneders remission være rimeligt at forsøge at reducere lysdosis langsomt for at se, om symptomerne vender tilbage.”

For at vejlede klinikere i brugen af lysterapi anbefalede Kripke følgende ressourcer: bogen Sleep Disorders redigeret af Poceta og Mitler, hvori Kripke har et kapitel; hans artikel fra 1998 i Journal of Affective Disorders; et kapitel om lysterapi af Norman Rosenthal, M.D., om lysbehandling, som er ansat i Clinical Psychobiology Branch ved National Institute of Mental Health, i In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995); og flere artikler offentliggjort i Journal of Biological Rhythms (Campbell et al, 1995; Dijk et al., 1995; Terman et al., 1995); og i Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Baseret på sit omfattende arbejde med lysbehandling mener Kripke, at det er en effektiv og omkostningseffektiv tilføjelse til den moderne sundhedspleje:

“Det er en vidunderlig ting at kunne tilbyde patienterne denne enkle og sikre behandling og se dem blive gladere hurtigere.”

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. III. Alerting and activating effects. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

Depression Guideline Panel (1993), Depression in Primary Care: Volume 2. Treatment of Major Depression. Washington, D.C.: Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, U.S. Government Printing Office.

Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Light treatment in depressive illness. Polysomnografiske, psykometriske og neuroendokrinologiske resultater. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

Dijk DJ, Boulos Z, Eastman CI et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. II. Grundlæggende egenskaber ved cirkadisk fysiologi og søvnregulering. J Biol Rhythms 10(2):113-125.

Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Light treatment of depressive states: Svenske erfaringer på breddegrad 59 nord. In: Light and Biological Rhythms in Man (Wenner-Gren International), Wetterberg L, ed. Stockholm: Pergamon Press, pp 351-370.

Kripke DF (1998a), Light treatment for nonseasonal depression: speed, efficacy and combined treatment. J Affect Disord 49(2):109-117.

Kripke DF (1998b), The uses of bright light in an office practice. Hvordan du lyser dine patienter op. In: Søvnforstyrrelser: Diagnoser og behandling, Poceta JS, Mitler MM, eds. Totowa, N.J.: Humana Press.

Kripke DF (1981), Photoperiodic mechanisms for depression and its treatment. I Biologisk psykiatri 1981: Proceedings of the IIIrd World Congress of Biological Psychiatry Held From June 28th to July 3rd, 1981 in Stockholm, Sweden. Perris C, Struwe G, Jansson B, eds. New York: Elsevier-North Holland Biomedical Press, pp 1249-1252.

Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR et al. (1992), Controlled trial of bright light for nonseasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry 31(2):119-134.

Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH (1991), Bright light augmentation in antidepresant nonresponders. J Clin Psychiatry 52(8):336-337.

Mackert A, Volz HP, Stieglitz RD et al. (1990), Effect of bright white light on nonseasonal depressive disorder. Pharmacopsychiatry 23(3):151-154.

Muller MJ, Seifritz E, Hatzinger M et al. (1997), Side effects of adjunct light therapy in patients with major depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247(5):252-258.

Neumeister A, Goessler R, Lucht M et al. (1996), Bright light therapy stabilizes the antidepressant effect of partial sleep deprivation. Biol Psychiatry 39(1):16-21.

Peter K, Rabiger U, Kowalik A (1986), . Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 38(7):384-390.

Rosenthal NE (1995), Light Therapy. I Treatment of Psychiatric Disorders, Gabbard GO, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc. pp 1263-1273.

Ruhrmann S, Kasper S, Haweliek B et al. (1998), Effects of fluoxetine versus bright light in the treatment of seasonal affective disorder. Psychol Med 28(4):923-933.

Szadoczky E, Falus A, Nemeth A et al. (1991), Effect of phototherapy on 3H-imipramine binding sites in patients with SAD, non-SAD and in healthy controls. J Affect Disord 22(4):179-184.

Terman M, Lewy AJ, Dijk DJ et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. IV. Forstyrrelser i søvnfase og varighed. J Biol Rhythms 10(2):135-147.