MIC’er for antibiotika for 8 Mycoplasma hominis-stammer.

Disse infektioner kan groft sagt kategoriseres i 3 forskellige kliniske enheder: akut septisk mediastinitis; indolent kronisk sternumsårinfektion, perikarditis eller pleuritis, der varer i måneder; og akut mild sternumsårinfektion eller pleuritis, der varer <1 måned.

Patienter med akut septisk mediastinitis præsenterede sig normalt inden for 2 uger efter et kirurgisk indgreb. Disse patienter havde følgende symptomer, som nævnt i den tidsmæssige rækkefølge af præsentationen: ømhed i sternalsåret, høj feber, purulent udflåd fra såret, pleural og undertiden pericardial effusion og desorientering. Alle vores 8 patienter havde septisk mediastinitis. De havde alle kardiorespiratorisk insufficiens, som krævede respiratorisk assistance og inotropisk medicin. Flere tidligere beskrevne patienter havde et klinisk billede af septisk mediastinitis, herunder patient 9 (tabel 3), patient 10 , patient 12 , patient 29 , patient 22 og patient 22 . Efter den akutte fase havde infektioner en tendens til at følge et kronisk forløb med vedvarende pleuraeffusion, åbent sternalsår og malunion af sternum. I 1 tilfælde opstod der igen et empyem med pleuraeffusion 7 måneder efter operationen og den første kliniske infektion på grund af M. hominis (patient 10) . Disse patienter krævede normalt flere operationer, herunder drænage af effusion, debridering, musculus pectoralis major flap-kirurgi og omentoplasty for lukning af åbne sternalsår.

I nogle tilfælde fulgte infektionen et lokaliseret kronisk forløb med lav feber, men uden septiske symptomer. Patient 23 (tabel 3) havde et åbent sternalsår og væske i det forreste mediastinum 1 uge efter operationen, som det tog 3 måneder at helbrede . Patient 11 fik et åbent sternalsår 4 uger efter operationen, som det tog 5 måneder at helbrede. Infektion manifesterede sig undertiden så sent som 18 måneder efter operationen som pleuraeffusion og purulent perikarditis med pericardial fortykkelse og lymfocytær inflammation (patient 26) . Patient 25 havde proteseklap endokarditis, der varede i 5 måneder, og som i sidste ende blev behandlet med hjertetransplantation . Patient 30 var en nyfødt med massiv pericardial effusion, hvis mor havde haft en influenzalignende sygdom 2 uger før fødslen . Den nyfødte blev behandlet med clindamycin og ved oprettelse af et pleuroperikardialt vindue i en alder af 42 dage.

En del patienter havde akut sternumsårinfektion eller pleuritis uden septiske symptomer, der varede <1 måned. Patient 16 (tabel 3) havde sternumsårinfektion 4 dage efter operationen, som helede hurtigt , og patient 27 udviklede sternumsårinfektion 5 dage efter operationen, som helede inden for 1 måned . Patient 24 var et nyfødt barn med sternumsårinfektion efter Rashkind ballon-atrie-septostomi og efterfølgende arteriel switch-operation for at behandle transposition af de store arterier . Barnet kom sig hurtigt efter kirurgisk drænage og debridering og indgift af clindamycin.

Diagnosticering af mycoplasmiske infektioner er vanskelig, fordi gramfarvning af effusion eller purulent udflåd ikke afslører bakterier; kun tilstedeværelsen af neutrofiler kan påvises. Rutinemæssige bakteriekulturer kan være negative, da mycoplasmaer er meget krævende og kræver berigede kulturmedier til vækst; der kan anvendes selektive midler for at forhindre vækst af andre organismer. M. hominis er den mindst krævende af mycoplasmaerne og kan først identificeres på rutinemæssige bakteriologiske kulturplader efter flere dages inkubation; den danner kolonier af nålespidsstørrelse, som let overses og bedst kan påvises under forstørrelse. Identifikation af mycoplasmiekolonier på kulturplader kan lettes ved hjælp af direkte immunofluorescensteknikker . Rutinemæssige automatiserede bloddyrkningssystemer kan overse tilstedeværelsen af mycoplasmaer, fordi deres vækst på flydende medier er lille, og kulturerne giver højst et svagt slør, der bedst kan påvises ved sammenligning med et medium, der ikke er blevet inokuleret . De kan påvises i blod ved subkultur fra tilsyneladende negative blodkulturflasker. Påvisning af M. hominis ved PCR-assay eller antigenpåvisningsmetoder direkte i kliniske prøver kan vise sig nyttig ved diagnosticering af M. hominis-infektioner.

Alle 8 stammer i vores serie var modtagelige over for clindamycin og tetracyclin (tabel 2). Modtageligheden over for ciprofloxacin var variabel, og alle stammer var resistente over for tobramycin. Alle stammer var resistente over for erythromycin; diskdiffusionstest afslørede denne resistens, hvilket er i overensstemmelse med tidligere rapporter, der angiver M. hominis’ resistens over for erythromycin og også de nyere makrolider. MIC’erne for clindamycin svarede til dem, der er rapporteret andre steder for M. hominis . Det skal dog bemærkes, at clindamycin muligvis ikke er effektivt mod Ureaplasma urealyticum, som kan forekomme samtidig med M. hominis-infektioner. Selv om alle stammer var modtagelige for tetracyklin, er op til 15 % af kliniske isolater af M. hominis blevet rapporteret som tetracyklinresistente . Det nye quinolon trovafloxacin har vist sig at være effektivt mod Mycoplasma-arter in vitro.

Behandlingen af infektioner involverede drænage, debridering og specifik antimikrobiel behandling. Betydningen af kirurgisk behandling fremgår tydeligt af en caserapport om en patient, som reagerede på kirurgisk behandling alene (patient 11 ; tabel 3). M. hominis sternum-sårinfektioner var undertiden refraktære over for behandling, og på trods af specifik antimikrobiel behandling, debridering og rekonstruktive operationer var der en tendens til malunion af sternum.

Andre mycoplasmaer er også fundet i infektioner, der involverer mediastinum. U. urealyticum kan, om end sjældent, forekomme samtidig med M. hominis-infektioner (tabel 3) og er fundet alene i et tilfælde af perikarditis efter hjertetransplantation . Mycoplasma pneumoniae er blevet impliceret som patogen i tilfælde af perikarditis .

Alle 8 af patienterne i vores serie havde identificerbare faktorer, der prædisponerede dem for infektioner. De specifikke mekanismer, der prædisponerede for mycoplasmisk infektion, kan have involveret dannelse af atelektase, opsamling af sekret i bronkial- eller thoraxhulrum eller blødning. Specifikke antistoffer kan være vigtige i forsvaret mod mycoplasmainfektioner, da mycoplasma-specifikke antistoffer alene er blevet rapporteret til at hæmme væksten af mycoplasmaer in vitro . Under hensyntagen til antistoffernes mulige beskyttende rolle har vi retrospektivt undersøgt serum-γ-globulinniveauerne. Det er overraskende, at patient 2 havde et forhøjet γ-globulinniveau (22,0 g/L) 4 måneder efter udbruddet af M. hominis mediastinitis . Dette resultat kan indikere, at han havde et normalt antistofmedieret immunrespons. Alternativt kan mycoplasmisk infektion have resulteret i uspecifik syntese af γ-globulin uden udvikling af beskyttende antistoffer, der er specifikke for M. hominis. Uspecifik syntese af immunglobuliner er blevet observeret ved M. pneumoniae-infektioner; de er blevet rapporteret at være forbundet med dannelsen af cirkulerende immunkomplekser og autoantistoffer .

Analyse af successive M. hominis-stammer dyrket fra synovialvæske fra en patient med kronisk arthritis over en 6-årig periode afslørede, at M. hominis-isolater besidder overfladeantigen-variation . Et af disse variable overfladeantigener viste sig at være et immunogent lipoprotein, der er vigtigt for mycoplasmaers adhæsion til eukaryote celler, kaldet det variable adherence-associerede antigen (Vaa). Varianter af stammeforløberen M. hominis-stammen viste sig at have størrelsesvariation forårsaget af gevinst eller tab af centrale repetitive sekvenser i vaa lipoprotein-genet og sekvensdivergens i den distale C-terminale del af vaa-genet . Da antistoffer mod Vaa-lipoproteinet hæmmer M. hominis’ adhærens til værtsceller , kan antigenisk variation i Vaa-lipoproteinet hjælpe M. hominis til at undslippe immunovervågning. Andre overfladeantigener hos M. hominis kan også udvise variation, f.eks. overfladeproteinet P120, hvis sekvenser har vist sig at være meget variable mellem forskellige stammer . P135-overfladeproteinet Lpm1 har vist sig at indeholde flere gentagne sekvenser, som kan være udsat for mutationer, der fører til antigenisk variation .

M. hominis er en potent inducer af epithelceller, der udskiller neutrofile kemotiltrækkende cytokiner som IL-8 og epithelcelleafledt neutrofil-aktiverende peptid (ENA-78) . Denne egenskab kan være medvirkende til, at inficerede patienter har tendens til at udvikle pleurale og perikardiale effusioner. M. hominis’ evne til at tiltrække neutrofiler er interessant i lyset af, at mycoplasmaer spontant binder sig til neutrofiler og forbliver levedygtige i neutrofiler, når de fagocyttes i fravær af antistof . Den intracellulære placering kan gøre det muligt for M. hominis at formere sig frit, når den er beskyttet mod antistofmedierede værtsforsvar.

Og selv om M. hominis-infektioner er ualmindelige, kan bakterien være et mere udbredt patogen, end tidligere rapporterede undersøgelser har indikeret. Da isolering af organismen er vanskelig, kan M. hominis-infektion ofte overses eller fejldiagnosticeres. Man bør have mistanke om M. hominis-infektion, når gramfarvning viser rigelige mængder neutrofiler, men ingen bakterier. Når der er mistanke om et tilfælde, bør det kliniske bakteriologiske laboratorium konsulteres med henblik på isolering af M. hominis, og empirisk antibiotikabehandling mod mycoplasmaer bør overvejes. Det skal bemærkes, at der på grund af tendensen til kronisk infektion bør gives langtidsbehandling med antimikrobielle midler mod M. hominis. Kirurgisk drænage og debridement er imidlertid nøglen til helbredelse, da nogle patienter reagerer på behandling med kirurgisk behandling alene. Da hæmatomer, væskeansamlinger og atelektase synes at prædisponere for M. hominis-infektioner, kan brugen af atraumatisk kirurgisk teknik og god hæmostase ikke understreges nok til at forebygge disse infektioner.