Studiets design og tilsyn

Dette multicenter, randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede, fase 2 klinisk forsøg sammenlignede tre forskellige orale doser af letermovir (60, 120 og 240 mg) administreret en gang dagligt i 12 uger hos CMV-seropositive modtagere af allogene hæmatopoietiske celletransplantationer. Forsøget, som blev udført mellem 29. marts 2010 og 17. oktober 2011, blev udført i 19 transplantationscentre (9 i Tyskland og 10 i USA) i overensstemmelse med International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice og lokale bestemmelser. Efter tilfældig tildeling af grupper af 22 på hinanden følgende patienter blev der foretaget en ublindet gennemgang af sikkerhedsdata og en analyse af farmakokinetiske data af en uafhængig data- og sikkerhedsovervågningskomité.

Studiet blev designet af AiCuris (sponsor) med input fra alle forfatterne. Alle investigatorer leverede undersøgelsesdataene, og analysen blev udført af en kontraktforskningsorganisation (Quintiles). Førsteforfatteren og de to sidste forfattere og sponsoren traf beslutningen om at indsende manuskriptet til offentliggørelse. Sponsoren og alle forfatterne står inde for integriteten og gyldigheden af de rapporterede data og bekræfter, at undersøgelsen blev gennemført som angivet i protokollen (tilgængelig sammen med den fulde tekst af denne artikel på NEJM.org). Manuskriptet blev udarbejdet af en medicinsk skribent betalt af sponsoren og blev yderligere udviklet sammen med den første, anden og sidste to forfattere samt sponsoren. Det endelige udkast blev også forelagt Merck, som har en licens til letermovir. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienterne, inden forsøgsprocedurerne blev indledt.

Patienter

Voksne, der havde modtaget allogene hæmatopoietiske celletransplantationer fra matchede beslægtede eller ubeslægtede donorer til behandling af en hæmatologisk sygdom, og som havde tegn på engraftment (absolut neutrofiltal, ≥500 pr. kubikmillimeter på mindst 3 på hinanden følgende dage) inden for 40 dage efter transplantationen, var berettiget til at blive indskrevet i forsøget (for detaljerede udvælgelseskriterier, se det supplerende tillæg, tilgængeligt på NEJM.org). For CMV-seropositive patienter skulle fraværet af aktiv CMV-replikation bekræftes ved enten en negativ pp65-antigenanalyse eller negative fund af CMV-DNA ved polymerase-kæde-reaktionsanalyse (PCR) på et lokalt laboratorium inden for 5 dage før påbegyndelse af forsøgsbehandlingen. Patienter blev udelukket, hvis de havde modtaget anti-CMV-behandling efter transplantationen, eller hvis de havde ex vivo T-celledepletering af transplantationen, ukontrolleret infektion, tidligere eller nuværende CMV-sygdom i slutorganerne eller akut graft-versus-host disease (GVHD) af grad 2 eller højere.

Brug af alternativ CMV-profylakse var forbudt. Da letermovir ikke er aktivt mod herpes simplex-virus eller varicella-zoster-virus7 , var det tilladt at anvende lavdosis acyclovir, valacyclovir eller famciclovir.

Et diagram i det supplerende tillæg viser screening, randomisering, behandling og opfølgning af patienterne. Ved brug af blokrandomisering blev patienterne i et 3:1-forhold tildelt en af fire undersøgelsesgrupper til at modtage oral letermovir én gang dagligt i en dosis på 60 mg, 120 mg eller 240 mg eller en matchende placebo i 12 uger. Hver sekventiel dosisgruppe bestod af 44 patienter (33 patienter fik letermovir og 11 patienter fik placebo). Randomiseringen blev foretaget ved hjælp af et interaktivt webbaseret og telefonisk voice-response-system. Alle medarbejdere og teammedlemmer på forsøgsstedet var uvidende om tildelingen af forsøgslægemidler.

Procedure for forsøget

Behandlingen med forsøgslægemidlet blev påbegyndt på dag 1. Kliniske beslutninger blev udelukkende styret af resultaterne af virologiske test udført i et lokalt laboratorium. Under administration af forsøgslægemidlet blev patienterne vurderet ugentligt indtil dag 85 med henblik på påvisning af CMV, CMV-sygdomsstatus og sikkerhed; oplysninger om samtidig medicinering og overholdelse af forsøgsregimet blev dokumenteret. Blodprøver til virologisk vurdering blev opdelt for at muliggøre separate analyser af lokale og centrale laboratorier. Der blev også foretaget farmakokinetisk prøvetagning. Hvis der blev påvist aktiv viral replikation på det lokale laboratorium ved et besøg, blev patienten klassificeret som havende aktiv CMV-replikation ved det næste besøg, og der blev udtaget prøver af fuldblod og urin til retrospektiv resistensundersøgelse (upublicerede data), inden forsøgsmedicinen blev afbrudt og et alternativt lægemiddel blev iværksat. Et sidste opfølgningsbesøg blev udført på dag 92 (±2 dage) efter randomisering med henblik på sikkerhedsvurdering. Som i mange fase 2-undersøgelser var vores forsøg ikke designet til at evaluere langtidsresultater (dvs. sen CMV-sygdom).

Effektivitetsanalyser

De to primære effektmål i dette forsøg var incidensen og tiden til udbrud af fejl i profylakse mod CMV-infektion af alle årsager i løbet af de 12 ugers administration af forsøgsmedicinen. Analysen af fejl i profylaksen af alle årsager omfattede patienter, der afbrød forsøgsmedicinen på grund af virologisk svigt eller af en anden grund (f.eks. en uønsket hændelse, manglende overholdelse eller tilbagetrækning af samtykke). Virologisk svigt blev defineret som enten påviseligt CMV-antigen eller DNA i blodet på to på hinanden følgende tidspunkter (med mindst ét tilfælde bekræftet af det centrale laboratorium), hvilket førte til ophør af forsøgsmedicinen og indgivelse af redningsmedicin, eller udvikling af CMV-sygdom i slutorganerne9 . Sekundære effektmål omfattede forekomsten af og tiden til udbrud af CMV-sygdom i slutorganerne, påvisning af systemisk CMV-replikation og ophør af forsøgsmedicinen i løbet af den 12 ugers behandlingsperiode.

På et centralt laboratorium blev CMV-DNA vurderet ugentligt ved kvantificering af genomisk CMV-DNA fra EDTA-plasma efter automatiseret ekstraktion ved hjælp af m2000sp-systemet (Abbott). Kvantificering blev udført ved hjælp af artus CMV PCR-sættet (Qiagen) og m2000rt realtids-PCR-systemet (Abbott). Testen blev valideret til en nedre detektionsgrænse på 42 genomiske kopier pr. milliliter (54 IE pr. milliliter). Omregningen til internationale enheder blev beregnet i henhold til Verdenssundhedsorganisationens første internationale standard for humant cytomegalovirus for nukleinsyreamplifikationsteknikker.

Sikkerhedsmålpunkter

Ved hvert besøg blev patienterne spurgt, om de havde følt sig utilpas på nogen måde siden det sidste besøg, og detaljer om alle bivirkninger blev registreret ved hjælp af Medical Dictionary for Regulatory Activities, version 13.0. Laboratorieværdier, vitale tegn og andre data fra fysiske undersøgelser blev registreret ved alle besøg på stedet. Der blev udført 12-ledet elektrokardiografi (EKG) på dag 1 og på dag 8 eller dag 15 i behandlingsperioden og ved det sidste besøg (dag 92). Alle bivirkninger blev anset for at være udviklet under behandlingen, hvis de opstod ved eller efter påbegyndelse af studiebehandlingen eller op til 7 dage efter indgivelse af den sidste dosis af studielægemidlet.

Statistisk analyse

På grundlag af offentliggjorte data antog vi en forekomst af mislykket CMV-profylakse på 50 % blandt modtagere af allogene hæmatopoietiske celletransplantationer, der blev tildelt placebogruppen10-12 , og 12 % blandt dem, der blev tildelt letermovir-gruppen. Ved et dobbeltsidet signifikansniveau på 0,05 uden justering for multiple sammenligninger og under antagelse af en frafaldsprocent på 20 % beregnede vi, at vi skulle indskrive 33 patienter i hver gruppe, for at undersøgelsen havde 80 % styrke til at påvise denne forskel. I dette tilfælde var sandsynligheden for at observere en uønsket hændelse med en forekomst på 5 % i en hvilken som helst af undersøgelsens lægemiddelgrupper 81,6 %. Sikkerhedspopulationen omfattede patienter, der modtog mindst én dosis af forsøgslægemidlet. De primære effektanalyser blev udført i en modificeret intention-to-treat-population, som omfattede alle patienter, der modtog mindst én dosis af forsøgslægemidlet (dvs. sikkerhedspopulationen) og havde mindst én måling af CMV-viralbelastningen (enten på et lokalt eller centralt laboratorium) i løbet af undersøgelsen. Per-protokolpopulationen var en undergruppe af den modificerede intention-to-treat-population, der omfattede patienter uden større protokolbrud; denne gruppe blev anvendt til analyser af sekundære endepunkter. I forbindelse med effektivitetsanalyserne blev incidenserne sammenlignet mellem hver aktiv behandlingsgruppe og placebogruppen ved hjælp af Fisher’s eksakte test. Tiden til indtræden af virologisk svigt blev sammenlignet mellem grupperne ved hjælp af log-rank-testen, og data om patienter uden virologisk svigt blev censureret på tidspunktet for for tidlig afbrydelse af forsøgslægemidlet af andre årsager end virologisk svigt eller på tidspunktet for den sidste kontakt i forbindelse med undersøgelsen, alt efter hvad der var tidligst. Der blev udført følsomhedsanalyser i både den modificerede intention-to-treat-population og per-protokol-populationen. Der blev anvendt en Cochran-Mantel-Haenszel-test (stratificeret efter center, land og brug eller ikke-brug af et immunosuppressivt middel) til følsomhedsanalyser. Dosisrespons blev vurderet ved hjælp af logistisk regression for incidens og en log-rank-test for tid til svigt.

Da der blev foretaget randomisering inden for hver kohorte, og alle patienter, der fik placebo, blev samlet i én placebogruppe til analyse, skal P-værdierne fortolkes som beskrivende snarere end bekræftende. Derfor blev alfa-niveauet ikke justeret for multiple sammenligninger.