Varter er en af de mest almindelige, godartede, vedvarende og frustrerende hud- og slimhindetilstande, der forekommer i dermatologisk klinisk praksis.1-3 Der findes flere forskellige former for ikke-genitale vorter, som varierer afhængigt af placering og den humane papillomavirus (HPV)-type, der forårsager infektionen. Der er blevet identificeret mere end 90 serotyper af humant papillomavirus baseret på DNA-homologi.6-8 Der findes flere behandlinger for almindelige vorter; ingen er ensartet effektive til at fjerne alle læsioner.5 Denne serie vil undersøge de forskellige ikke-genitale vorter, som man støder på i praksis, og evaluere dokumentation for effektiviteten af behandlingsmetoder for ikke-genitale vorter baseret på en række forskellige tilgange. Denne artikel fokuserer på fysiske destruktionsmetoder, mens næste måneds artikel vil analysere de forskellige kemiske destruktionsmetoder.

Typer og præsentationer
Varter udgør otte procent af alle dermatologiske besøg.9 Human papillomavirus (HPV) forårsager denne type af kutan infektion, som kan være ubekvem, vansirende og genstridig over for behandling.2,5 Denne godartede epithelproliferation er en kilde til stridigheder for både patienten og den dermatologiske behandler.10

De primære kliniske manifestationer i huden kan variere og omfatter velafgrænsede ru, skællende papler, plaques eller knuder. Det kliniske udseende af vorter afhænger af den HPV-type, der forårsager infektionen, og af infektionsstedet. Diagnosen er normalt baseret på en klinisk undersøgelse. En undersøgelse vurderede den diagnostiske værdi af standardiserede kriterier sammenlignet med den kliniske intuitive diagnose for verruca vulgaris. Analysen afslørede fire nyttige, uafhængige og stærke kriterier, som omfatter en hyperkeratotisk, kødfarvet, diskret randlæsion, der forekommer på et af tre steder: fingre og hænder, albuer og knæ. Kriterierne i den endelige liste viste sig at være mindre skelnende end de klinikere, der var involveret i undersøgelsenog blot brugte deres kliniske intuitive diagnose.11

Virale vorter kan forekomme i alle aldre, men er mere almindelige hos børn og unge.2,12,13 De ses sjældent i spædbarnsalderen, men der har været flere undersøgelser om forekomsten af virale vorter hos skolebørn. Mens deres prævalens i den generelle befolkning er ukendt, kan de påvirke op til 20 procent af børn og unge.3,14 Nogle rapporter angiver en anslået forekomst på 10 procent hos børn og unge voksne.7,12 Almindelige vorter forekommer hos fem til 10 procent af alle pædiatriske patienter.4 I 1998 var den samlede prævalens af vorter 22 procent blandt skolebørn i den australske delstat Victoria.15 I en undersøgelse af 3.029 grundskolebørn i Taiwan var forekomsten af virale vorter 6,9 procent.16 Den største forekomst er mellem 12-16 år, med den højeste forekomst ved 13 års alderen hos kvinder og 14,5 år hos mænd.4,17 Der synes også at være en stigende tendens med alderen, og det største antal vorter forekommer hos børn i alderen 12 år.

Og selv om prævalensen af HPV i den voksne befolkning ikke er kendt, tyder forskellige diagnostiske teknikker, herunder serologi og DNA-hybridisering, på, at eksponering for viruset og subklinisk såvel som latent infektion kan være meget almindelig. Infektion sker som følge af spredning fra person til person, herunder ved seksuel overførsel, vertikal overførsel og ved udsættelse for virus i miljøet.12

Sygdomsforløbet er uforudsigeligt. Nogle gange er sygdomsforløbet selv begrænset, men ikke altid, hvilket gør behandling nødvendig.7 En anden undersøgelse, der undersøgte den naturlige udvikling af vorter, viste, at efter to år uden behandling oplevede ca. 40 procent af børnene en fuldstændig afvikling.17 To tredjedele af alle vorter hos børn vilresolve spontant uden behandling, normalt inden for to år.4 Mange vorter går spontant tilbage i løbet af flere år hos nogle voksne. Mange patienter søger behandling, fordi vorterne er grimme, ømme eller smertefulde.4,8,9,12,17 Der er en betydelig social stigmatisering forbundet med vorter i ansigtet og på hænder, og de kan være smertefulde på fodsåler og nær neglene.8 De kan være en kilde til fysisk ubehag og psykologisk traume samt smitte.12 Forfatterne til flere undersøgelser anfører, at børn med behandlingsresistente vorter potentielt kan være reservoirer for HPV-smitte.17 Patienterne anmoder ofte om behandling for at fremskynde opløsningen.4,8,9,12

I mange tilfælde er vorter genstridige på trods af det store udvalg af behandlingsmuligheder.6 På grund af vorternes kroniske karakter kræver patienterne ofte flere besøg på kontoret til behandling, som vil variere afhængigt af flere faktorer, såsom klinisk variant, sværhedsgrad og behandlingsmodalitet. Ekstragenitale vorter hos personer, der er immunkompetente, er harmløse og forsvinder normalt spontant i løbet af måneder eller år på grund af naturlig immunitet.8

Det ser ud til, at immunsystemet spiller en væsentlig rolle i den endelige ekspression af HPV.12 Læsionen er selvinokuleret, og inkubationstiden er variabel og varierer fra et par uger til mere end et år. De kan aftage spontant eller stige i antal og størrelse alt efter patientens immunstatus.13 Der findes også latent infektion, hvor der er viralt DNA til stede i vævet, men hvor komplette viruspartikler ikke er samlet. Genkendelse af denne tilstand er kun mulig ved hjælp af visse diagnostiske teknikker (f.eks. DNA-hybridisering eller polymerasekædereaktioner). Det vides ikke, i hvilken grad der er mulighed for smitte ved latent og subklinisk infektion. Det er muligt, at mange personer aldrig bliver helbredt for dette virus og på forskellige tidspunkter kan “udtrykke” HPV-spektret fra klinisk tydelige læsioner til latent infektion. Det er endnu ikke afklaret, om det er muligt at udrydde viruset fuldstændigt. Spørgsmålet ligger ikke primært hos den ellers raske person med vorter på fingeren, men snarere hos den patient, der har HPV i kønsorganerne og/eller slimhinderne, samt hos den immunsvækkede patient.12

Behandlingen har til formål at helbrede patientens fysiske og psykiske ubehag og at forhindre spredning af infektionen.5 Kosmetisk forlegenhed og risiko for selvinficering er indikationer for behandling, som kan være udfordrende. En effektiv behandling skal give en reduktion af smerterne og en forbedring af livskvaliteten.7 De vigtigste mål med behandlingen er at øge det kliniske sygdomsfrie interval, mindske mængden af klinisk inficeret væv i et forsøg på at “hjælpe” immunsystemet med at håndtere dette virus mere effektivt og mindske overførslen af HPV til tilstødende eller fjerntliggende steder på kroppen eller til andre personer ved at mindske det klinisk inficerede HPV-væv.12 Selv om der findes flere behandlingsmuligheder, er der ikke nogen enkelt behandling, der hver gang fremkalder fuldstændig remission for 100 procent af patienterne.

Human papillomavirus (HPV) er et uhyllet, dobbeltstrenget DNA-virus, som fortrinsvis inficerer basalepitel gennem mikroabrasioner og vævsforstyrrelser. Vorter kan opdeles i vulgarisvorter (mest almindelige), filiforme vorter, plantare vorter, periungale vorter, flade vorter, genitale vorter og orale vorter.13 Bacelieri, et al. rapporterer, at vorter typisk fortsætter med at vokse i størrelse og udbredelse og kan blive mere resistente over for behandling med tiden.17

Cellemedieret immunitet har vist sig at være vigtig for kontrol af HPV-infektion og HPV-associerede tumorer i eksperimentelle modeller. T-helper (Th)1-celler er effektive i værtsforsvaret mod virusinfektioner og tumorer.3 Celleimmunitet er meget vigtig, og vorter er særligt overdrevne hos patienter, der har Hodgkins sygdom, AIDS og også hos patienter, der tager immunosupprimerende midler. Det er rapporteret, at 55 procent af de immunosupprimerede patienter, der underkastes en nyretransplantation, har vorter, især vulgaris og plantaris, op til fem år efter transplantationen. Humoral immunitet synes at være mindre vigtig, fordi patienter med multipel myelom ikke er særligt tilbøjelige til at få dem13 .

Behandlingsformer for humant papillomavirus omfatter fysisk destruktion (dvs. kryoterapi, kirurgisk fjernelse, elektrodessication, kuldioxid- eller pulserende farvestoflaserbehandling), kemisk destruktion (dvs. salicylsyre, 80 procent phenol i opløsning, podophyllin, cantharidin), immunmodulerende behandling (dvs. imiquimod, interferon, bleomycin, candida, retinoider, cimetidin, kontakt-immunoterapi), tape-okklusion og ingen behandling4,6,7,10. Valget af behandling er styret af hensyn til bivirkningerne, f.eks. smerte og ardannelse, responsraten og udgifterne. Behandlingen begynder normalt med de mere enkle metoder, der har færre bivirkninger, og går derefter over til mere komplicerede metoder, hvis tidligere behandlinger har slået fejl.10 Invasive metoder har ulemperne med smerte og lange helbredelsesperioder. Topisk behandling kræver anvendelse af lægemidler i lang tid, og behandlingssuccesen er derfor i høj grad afhængig af patientens compliance.8 Focht et al. gennemgik en række forskellige behandlingsformer, der var blevet undersøgt til behandling af vorter, med succesrater fra 32 procent til 93 procent.4 De fleste af behandlingsformerne er enten dyre,smertefulde eller arbejdskrævende.5

Kryoterapi. Kryoterapi, som generelt bruger flydende nitrogen til at fryse væv og ødelægge vorter, er en af de mest almindelige og effektive behandlinger.17 Kryoterapi med flydende nitrogen indebærer, at man fryser en vorte med flydende nitrogen i 10 til 20 sekunder hver anden til tredje uge. Man forstår ikke præcist, hvordan kryoterapi ødelægger vorter, men den fremherskende teori er, at frysning forårsager lokal irritation, hvilket får værten til at iværksætte en immunreaktion mod virussen.4

Kryoterapi anvendes i vid udstrækning som en accepteret behandlingsmetode med relativ sikkerhed og moderat ubehag for patienterne. Effektiviteten er dog varierende. I en retrospektiv undersøgelse af 302 tilfælde af virusvorter hos børn på 12 år og yngre blev flydende kvælstof anvendt som den første behandlingsmetode til behandling af virusvorter. De brugte flydende nitrogen til at behandle 267 tilfælde. I 48,3 procent af tilfældene forsvandt vorterne fuldstændigt. I 9,4 procent var der delvis afklaring, og i 1,9 procent var der ingen dokumenteret forbedring. I alt 42,3 procent af de patienter, der blev behandlet med flydende nitrogen, udeblev ved efterfølgende opfølgninger. Antallet af behandlinger, der var nødvendige for at fjerne vorterne, varierede fra én til 29 behandlinger, med et gennemsnit på 4,3 behandlinger. For patienter, der havde fuldstændig fjernelse af virusvorter, var det gennemsnitlige antal behandlinger, der var påkrævet i henhold til vortens placering, som følger: ansigt (4,1), krop (3,0), øvre lemmer (4,0), nedre lemmer (3,2), hænder(5,2) og fødder (5,4).18

En gennemgang af 16 forsøg, der vurderede kryoterapibehandling, viste, at de fleste af disse forsøg undersøgte forskellige kryoterapi-anvendelsesregimer snarere end at sammenligne kryoterapi med andre behandlinger eller placebo. To mindre forsøg viste ingen signifikant forskel i helbredelsesrater, mens to større forsøg heller ikke viste nogen signifikant forskel i effektivitet mellem kryoterapi og salicylsyre.

Forfatteren lagde data fra fire forsøg sammen, som viste, at “aggressiv” kryoterapi (forskellige definitioner) var signifikant mere effektiv end “blid” kryoterapi med helbredelsesrater på henholdsvis 52 procent og 31 procent. Smerter og blæredannelse syntes at være mere almindelige med aggressiv kryoterapi, selv om rapporteringen af bivirkninger var mindre komplet. Smerter og blæredannelse blev konstateret hos 64 % af deltagerne, der blev behandlet med en aggressiv (10 sekunder) behandling, sammenlignet med 44 %, der blev behandlet med en skånsom (brieffreeze) behandling. Fem deltagere trak sig fra den aggressive gruppe og én fra den skånsomme gruppe på grund af tilknyttede smerter og blæredannelse.8

Helbredelsesprocenterne for cyroterapi varierer meget, afhængigt af behandlingsregimen. Generelt fryses vorten i 10 til 30 sekunder, indtil en 1- til 2-mm isbollehalo omgiver det målrettede område.17 I en undersøgelse blev det konstateret, at kryoterapi havde en vorteafhjælpningsrate svarende til 72,3 %.20 I en anden undersøgelse var afhjælpningsraten efter tre måneder 47 % ved kryoterapi med vatpinde og 44 % i cryospray-gruppen. Denne undersøgelse viste, at brugen af en dobbelt fryse-optøningscyklus kun giver en lille eller ingen fordel i forhold til en enkelt frysning ved behandling af håndvorter, men kan være betydeligt mere effektiv ved plantarvorter.19 Bacelieri og Marchese Johnson rapporterer, at de højeste helbredelsesrater opnås, når behandlingen finder sted med en hyppighed på hver anden til tredje uge. Der blev ikke dokumenteret fordele ved behandling, der fortsætter i mere end tre måneder.17

For at bestemme det optimale behandlingsinterval undersøgte Gibbs, et al. tre forsøg. De fandt ingen signifikant forskel i langsigtede helbredelsesrater mellem behandling med to, tre og fire ugentlige intervaller i de gennemgåede forsøg. I et forsøg blev der rapporteret om smerter eller blærer hos henholdsvis 29 procent, syv procent og nul procent af dem, der blev behandlet med henholdsvis et, to og tre ugentlige intervaller. Den højere rate af bivirkninger med et kortere interval mellem behandlingerne kan have været en rapporteringsfejl som følge af, at deltagerne blev set kort tid efter hver behandling. Kun et enkelt gennemgået forsøg undersøgte det optimale antal behandlinger. Dette forsøg viste ingen signifikant fordel ved at anvende kryoterapi hver tredje uge i mere end tre måneder på vorter på hænder og fødder.8

En stor ulempe ved kryoterapi for mange børn er den frygt og det ubehag, de oplever i forbindelse med proceduren. Andre potentielle komplikationer ved kryoterapi omfatter blærer, infektion og dyspigmentering af huden. Kryoterapi er også ubelejligt, fordi det kræver hyppige klinikbesøg for at få succes. Når fryseintervallet øges fra tre til fire uger, er der et fald i helbredelsesprocenten fra 75 procent til 40 procent.17

Kryoterapi er let at anvende og kræver ikke, at patienten holder sig til topiske anvendelser i hjemmet. Der kan dog forekomme ardannelse, ubehaget kan være moderat i intensitet, og der er normalt behov for mindst tre til fire behandlinger. Omkostningerne kan også være et problem, især hvis der er behov for flere tilbagevendende besøg på kontoret.17 De fleste forsøg med kryoterapi har undersøgt forskellige regimer i stedet for at sammenligne kryoterapi med andre behandlinger eller placebo. Selv om der er større uenighed om dens effektivitet, viser de fleste undersøgelser lavere helbredelsesrater for kryoterapi sammenlignet med andre undersøgelser udført på bleomycin.20

Ingen offentliggjort undersøgelse blev fundet, der sammenlignede effektiviteten af bleomycin med kryoterapi på de samme patienter eller den samme undersøgelsesgruppe.23 Adalatkah, et al. fandt, at bleomycin havde 1,23 gange større clearanceeffektivitet end kryoterapi. Smerter var det største problem både ved kryoterapi og intralesional bleomycin; analgesi var nyttig i begge grupper. Smertebehandling syntes at være lettere for bleomycin; smerteperioden var kortere sammenlignet med smerte og ubehag, der kan fortsætte i flere timer efter kryoterapi.20

Den kliniske effekt af kryoterapi i Banihashemi, et al.s undersøgelse var relativt lig med andre undersøgelser. Deres undersøgelse viste, at phenol var en effektiv behandlingsform for vorter. Begge metoder skal dog anvendes af en læge, men phenol kræver mere opmærksomhed på grund af dets toksicitet og bør ikke anvendes i omfattende områder. Den kan anvendes, når kryoterapi ikke er tilgængelig.5

Elektrokirurgi. Elektrokirurgi omfatter enten termisk koagulation eller elektrokauteri for at ødelægge HPV-ramte læsioner. I den form for elektrokirurgi med jævnstrøm, der kaldes elektrokauteri, strømmer elektriciteten kun gennem instrumentet og producerer varme, som påføres læsionen. I vekselstrømsformen af elektrokirurgi strømmer elektriciteten fra instrumentet gennem patienten til en jordingsplade.21 Målet er at ødelægge viruset i epidermis og ikke at skade den underliggende dermis for at minimere risikoen for arvævsdannelse. Lokalbedøvelse er nødvendig for at udføre elektrokirurgi.

Elektrokauteri med curettage er en alternativ behandlingsmulighed for virale vorter. Den kræver normalt kun en enkelt behandling, og clearance-raten synes at være høj. Patienter, der af Mitsuishi, et al. blev udvalgt til elektrokautering, havde solitære eller få vorter (mindre end tre). Elleve patienter blev behandlet med elektrokauteri, alle over otte år gamle. Der blev dokumenteret fuldstændig udryddelse hos otte ud af 11 patienter. Et barn havde en delvis fjernelse, og to børn undlod at blive fulgt op. Denne metode er sandsynligvis mindre velegnet til yngre børn, som måske ikke er i stand til at klare traumet af smerte fra injektionerne af lokalbedøvelse og behandling.3

Der findes ingen nyere undersøgelser af elektrokirurgiske metoder til behandling af kønsvorter. Ældre undersøgelser viser en 61-94 procent fjernelse inden for tre til seks uger efter behandlingen. På trods af dens effektivitet bør elektrokirurgi betragtes som andenbehandlingsbehandling. Scheinfeld gennemgik to randomiserede forsøg, som viste lidt større effektivitet for elektroterapi sammenlignet med kryoterapi; forskellene i resultaterne er dog kun kortvarige og vedvarer ikke efter tre måneders opfølgning.21

Laser Destruktion. Laserødelæggelse af vorter er baseret på princippet om fotodermal eller fotomekaniskødelæggelse af målvævet.7 Behandling med en laser til vaskulære læsioner, også kendt som pulserende farvestoflaserbehandling, kan selektivt målrette hæmoglobin i blodkar i vorterne.17 Målstrukturer absorberer monokromatisk kohærent lys med en specifik bølgelængde og fluens.7 Når hæmoglobinet opvarmes, spredes termisk energi til det omgivende væv, hvilket fører til kauterisering af blodkar. Afhængigt af pulsens varighed og energitæthed kan dette resultere i koagulering (fotodermal effekt) eller sprængning (fotomekanisk effekt) af disse strukturer. Resultatet er en nekrotisk vorte, der i sidste ende smuldrer af.17 En vorte er en læsion, der er karakteriseret ved proliferation og udvidelse af kar, hvilket gør denne behandling effektiv.7

Studier, der undersøger effektiviteten af pulserende farvestoflaserbehandling efter gennemsnitligt to eller tre behandlinger, har rapporteret om samlede helbredelsesrater på 48 procent til 93 procent for vorter placeret på forskellige steder. En undersøgelse påviste en samlet afklaringsrate på 72 procent. Den højeste afklaringsprocent var 85,7 procent for perisvampevorter, og den laveste afklaringsprocent var 50 procent for plantarvorter.17

En separat undersøgelse sammenlignede pulserende farvestoflaserbehandling med kryoterapi og cantharidin. Af de patienter, der blev behandlet med kryoterapi eller cantharidin, viste 70 procent clearance efter to behandlinger, mens 66 procent af de patienter, der blev behandlet med pulseret farvestoflaser, viste clearance efter to behandlinger.Der blev derfor ikke konstateret nogen statistisk signifikant forskel mellem behandlingsformerne. Pulsed dye laserbehandling anbefales som andenbehandlingsbehandling til plantarvorter og tredjebehandlingsbehandling til almindelige vorter og flade vorter. En anden gennemgang fandt imidlertid ringe dokumentation til støtte for brugen af en enkelt pulseret farvestoflaserbehandling på grund af problemer med undersøgelsesmetodikken og anførte den kun til behandling af vorter, der er placeret på hænder og fødder.17

I en anden undersøgelse var det gennemsnitlige antal behandlingssessioner, der var påkrævet med langpulset Nd:YAG-laser for fjernelse af vorter, 1,49 (interval 1-4 sessioner). 64 procent af vorterne var fjernet ved afslutningen af den første behandling, mens 96 procent af vorterne var fjernet efter den fjerde. Verruca vulgaris reagerede bedre end andre typer vorter og krævede færre behandlinger for at blive fjernet (gennemsnit 1,35 sessioner). Dybe palmoplantarvorter krævede i gennemsnit 1,95 behandlinger for at blive fjernet. Afklaringsgraden efter den første behandling var ogsåhøjere i verruca vulgaris-gruppen (72,6 procent) end i gruppen af perisvampevorter (64,7 procent) og i gruppen af dybe palmoplantarvorter (44,1 procent).7

Gibbs, et al. gennemgik fire forsøg, der rapporterede varierende succes med forskellige typer af fotodynamisk terapi (PDT). Heterogeniteten i metoderne og variationer i forsøgskvaliteten udelukkede sikre konklusioner. Et veldesignet forsøg med 40 voksne rapporterede om helbredelse af 56 % af vorter behandlet med PDT med aminolevulinsyre sammenlignet med 42 % behandlet med placebo fotodynamisk terapi. Aktuel salicylsyre blev også anvendt til alle deltagere som kombinationsbehandling.8

Smerter var en almindelig bivirkning, ligesom forbigående følelsesløshed, hæmoragisk bulla, hyperpigmentering og hypopigmentering var en almindelig bivirkning. Desuden oplevede patienter med periungale vorter negle dystrofi. I løbet af en medianopfølgningsperiode på 2,24 måneder (interval, 2-10 måneder) blev der set 11 tilbagefald (recidivfrekvens, 3,3 %).7 I et forsøg, gennemgået af Gibbs, blev der generelt rapporteret om svie og kløe under behandlingen og mildt ubehag bagefter med aminolevulinsyrefotodynamisk terapi. Alle deltagere med plantarvorter var i stand til at gå efter behandlingen. I en anden undersøgelse blev der rapporteret alvorlig eller uudholdelig smerte under behandlingen hos ca. 17 procent af vorterne med aktiv behandling og ca. fire procent med placebo fotodynamisk terapi.8

Pulsed dye laserterapi kræver normalt færre behandlinger på kontoret og ingen behandlinger i hjemmet, medmindre supplerende behandling ønskes. Ubehag og ardannelse kan være et problem i forbindelse med pulseret farvestoflaserbehandling.17

Han, et al. konkluderede, at langpulsede Nd:YAG-lasere er en sikker og effektiv behandling af vorter med højere responsrater end dem, der opnås med konventionelle terapier. Der er ikke blevet angivet nogen enkelt optimal behandling af vorter, og derfor bør langpulsede Nd:YAG-lasere betragtes som et fornuftigt supplement til de tilgængelige terapeutiske muligheder. Fremtidige undersøgelser, der undersøger optimale laserparametre og behandlingsintervaller, vil øge vores viden om, hvordan man bedst anvender langpulset Nd:YAG-laserbehandling til behandling af vorter.7

CO2-laseren har vist sig effektiv til destruktion af vorter,25 herunder hos immunsvækkede personer.26 Omkostningerne ved behandlingen og den begrænsede adgang til lasere kan dog begrænse den kliniske anvendelighed.25

Papillomavirus-DNA er blevet påvist i dampen fra vorter, der er behandlet med CO2-laser og med elektrodessication, med større mængder DNA afledt af laserdampene. En kirurgisk maske viste sig imidlertid at blokere stort set al virus,27 hvilket tyder på, at de rette forholdsregler begrænser risikoen for viral overførsel til klinikeren.

Slutning
De fysiske destruktionsformer, der er præsenteret her, kan hver især give forskellige resultater afhængigt af den enkelte patients tilstand. Ikke desto mindre repræsenterer de et bredt grundlag af procedurer, som lægerne kan undersøge litteraturen ud fra for at beslutte sig for den bedste fremgangsmåde. Selv om fysisk destruktion kan være det foretrukne valg til fjernelse af vorter, vil læger ofte ty til andre destruktionsmetoder af nødvendighed.

I en opfølgende artikel i næste måned vil vi diskutere kemiske destruktionsmetoder, herunder salicylsyre, phenol og canthardin. Den vil også undersøge den mulige rolle af immunmodulatorer og intra-lesionale immunmodulatorer.

Mrs. Campbell har ingen relevante oplysninger.

1. Aghaei S. Behandling af disseminerede ansigtsvorter gennem kontaktimmunoterapi med diphenylcyclopropenon(DPCP). Dermatol Online J. 2006; 12(2):10.
2. Han T, Lee J, Lee C, Ahn J, Seo S, Hong C. Langpulset Nd:YAG-laserbehandling af vorter: rapport om en serie på 369 tilfælde. J Korean Med Sci 2009; 24:889-93.
3. Gibbs S, Harvey I, et al. Local treatments for cutaneous warts: systematic review. BMJ 2002; 325:461.
4. Focht D 3rd, Spicer C, Fairchok MP. Effektiviteten af gaffatape vs. kryoterapi ved behandling afverruca vulgaris (den almindelige vorte). Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:971-974.
5. Banihashemi M, Pezeshkpoor F, et al. Efficacy of 80% phenol solution in comparison withcryotherapy in the treatment of common warts on hands. Singapore Med J 2008; 49(12):1035.
6. Po-Ren Hsueh. Human papillomavirus, kønsvorter og vacciner. J Microbiol Immunol Infect2009; 42:101-106.
7. Theng T, Goh B, Chong W, Chan Y, Giam Y. Virale vorter hos børn set på et tertiært henvisningscenter.Ann Acad Med Singapore 2004; 33:53-56.
8. Mitsuishi T, Iida K, Kawana S. Cimetidin-behandling for virale vorter øger IL-2- og IFN-ekspressionen, men ikke IL-18-ekspressionen i læsioner i huden. European J Dermatol 2003; 13(5):445-448.
9. Horn T, Johnson S, Helm R, Roberson P. Intralesional immunterapi af vorter med humpe, Candida og Trichophyton hudtest-allergener. Arch Dermatol 2005; 141:589-594.
10. Lee A, Mallory S. Kontaktimmunoterapi med squaric acid dibutylester til behandling af kalciterende vorter. J Am Acad Dermatol 1999; 41(4):595-599.
11. Young R, Jolley D, Marks R. Comparison of the use of standardized diagnostic criteria in the diagnosisof common viral warts. Arch Dermatol 1998; 134:1586-1589.
12. Drake L, Cilley R, Cornelison R, Dobes W, Dorner W, Goltz R, Lewis C, Salasche S, Chanco Turner M,Lowery B. Guidelines of care for warts: Human papillomavirus. J Am Acad Dermatol 1995; 32:98-103.
13. Stefani M, Bottino G, et al. Comparaco entre a eficacia da cimetidina e do sulfato de zinco notratamento de verrugas multiplas e recalcitrantes. An Bras Dermatol 2009; 84(1):23-29.
14. Wenner R, Askari S, Cham P, Kedrowski D, Warshaw E. Duct Tape for the Treatment of CommonWarts in Adults. Archives Dermatol 2007; 143(3):309-313.
15. Kilkenny M, Merlin K, Young R, Marks R. The prevalence of common skin conditions in Australianschool students, 1: common, plane and plantar viral warts. Br J Dermatol 1998; 138:840-845.
16. Wu YH, Su HY, Hsieh YJ. Undersøgelse af infektiøse hudsygdomme og hudinfektioner blandt grundskoleelever i Taitung County, det østlige Taiwan. J Formos Med Assoc 2000; 99:128-34.
17. Bacelieri R, Marchese Johnson S. Kutane vorter: En evidensbaseret tilgang til terapi. AmFam Physician 2005; 72:648-652.
18. Dhar SB, Rashid MM, Islam A, Bhuiyan M. Intralesional bleomycin in the treatment of cutaneouswarts: Et randomiseret klinisk forsøg, der sammenligner det med kryoterapi. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009 ; 75:262-7. Tilgængelig fra:http://www.ijdvl.com/text.asp?2009/75/3/262/48428
19. Ahmed IA, Bell GL, Bet al. Almindelige vorter: ingen korrelation human papillomavirus type med varighed af vorte eller respons på kryoterapi. Br J Dermatol 2001; 145 (Suppl.59):52.
20. Adalatkah H, Khalilollahi H, Amini N, Sadeghi-Bazargani H. Dermatol Online J 2007; 13(3):4.
21. Scheinfeld N, Lehman DS. Dermatol Online J 2006 Mar 30; 12(3):5.
22. Rauch R, Kahl S, et al. Molekylærbiologi af cantharidin i kræftceller. Chin Med 2007; 2:8.
23. Gaspari A, Tyring S, Rosen T. Beyond a decade of 5% Imiquimod Topical Therapy. J Drugs Dermatol2009; 8(5):467-471.
24. Glass A, Solomon BA. Cimetidinbehandling af recalcitrant vorter hos voksne. Arch Dermatol 1996;132;132:680-682.
25. Hruza GJ. Laserbehandling af epidermale og dermale læsioner. Dermatol Clin. 2002 Jan;20(1):147-64.
26. Läuchli S, Kempf W, Dragieva G, Burg G, Hafner J. CO2-laserbehandling af vorter hos immunosupprimerede patienter. Dermatologi. 2003;206(2):148-52.
27. Sawchuk WS, Weber PJ, et al. Infektiøst papillomavirus i damp fra vorter, der er behandlet med kuldioxidlaser eller elektrokoagulation: påvisning og beskyttelse. J Am Acad Dermatol. 1989 Jul;21(1):41-9.