Klik her for at downloade henvisningsoplysninger i PDF-format. Arket skal udskrives og underskrives af patienten og lægen, inden det faxes.

CPT KODER
70336 MRI – TMJ Unilateral/Bilateral
70540 MRI – Orbit/Face/Neck
70542 MRI – Orbit/Face/Neck m/kontrast
70543 MRI – Orbit/Face/Neck w & uden kontrast
70551 MRT – hjerne
70552 MRT – hjerne m/kontrast
70553 MRT – hjerne w & uden kontrast
71550 MRT – brystkasse
72141 MRT – brystkasse
72141 Cervikal rygsøjle
72142 MRI – Cervikal rygsøjle m/kontrast
72146 MRI – Thoracic spine
72147 MRI – Thoracic spine m/kontrast
72148 MRI – Lumbal spine
72149 MRI – lumbale rygsøjle m/kontrast
72156 MRI – halshvirvelsøjle m & uden kontrast
72157 MRI – thoraxhvirvelsøjle m & uden kontrast
73722 artrogram (ankel, hofte, knæ)
73222 Artrogram (albue, skulder, Håndled)
74185 MRA Abdomen m & m/kontrast renal
70544 MRA Hoved
70545 MRA Hoved m/kontrast
70546 MRA Hoved m & m/kontrast
70546 MRA Hoved m & m/kontrast kontrast
72158 MRI – lænderygsøjle m & uden kontrast
72195 MRI – bækken
72196 MRI – bækken m/kontrast
72197 MRI – bækken m/ & uden kontrast
73218 MRT – øvre ekstremiteter (ikke led)
73219 MRT – øvre ekstremiteter (ikke led) m/kontrast
73220 MRT – øvre ekstremiteter (ikke led) m & uden kontrast
73221 MRT – øvre ekstremiteter led
73222 MRT – øvre ekstremiteter led m/kontrast
73223 MRT – øvre ekstremiteter led m/kontrast
73223 MRT – øvre Extremitetsled m & uden kontrast
73718 MRT – nederste ekstremitet (ikke led)
73719 MRT – nederste ekstremitet (ikke led) m/kontrast
73720 MRT – nederste ekstremitet (ikke led) m & uden kontrast
73721 MRT – nederste ekstremitetsled
73722 MRT – nederste ekstremitetsled m/kontrast
73723 MRI – Lower Extremity Joint m & uden kontrast
70547 MRA Carotis Dry
70548 MRA Neck m/kontrast
70549 MRA Neck m & uden kontrast
71555 MRA Chest m & uden kontrast
72159 MRA Spinal Canal & Contents m eller med eller uden kontrast
72198 MRA Pelvis m eller uden kontrast