‘ Brug provokerende test for at bekræfte en mistænkt diagnose hos en patient, der præsenterer sig med perifer entrapment mononeuropati. B
‘ Overvej elektrodiagnostisk testning som hjælp til at diagnosticere en udfordrende præsentation, udelukke en konkurrerende diagnose eller afklare et atypisk klinisk billede eller en uklar subjektiv anamnese. A
‘ Vurder enhver patient, der præsenterer sig med ikke-anatomisk nervefordeling af symptomer – f.eks. brændende, følelsesløshed og prikken i hele hånden – for en metabolisk neuropati snarere end for en medfødningsneuropati. B
Anbefalingsstyrke (SOR)
A Patientorienteret evidens af god kvalitet
B Inkonsistent eller patientorienteret evidens af begrænset kvalitet
C Konsensus, sædvanlig praksis, udtalelse, sygdomsorienteret evidens, case-serier
Neuropatiske håndlidelser – for hvilke patienterne typisk søger lægehjælp, når smerterne eller paræstesien begynder at forstyrre deres daglige rutiner – er almindelige og forskelligartede. Evnen til at vurdere og præcist diagnosticere kompressionsneuropatier i øvre ekstremiteter er afgørende for læger i primærsektoren.
Bedømmelsen starter naturligvis med en grundig anamnese af den nuværende sygdom og tidligere sygehistorie, hvilket hjælper med at definere en bred differentialdiagnose og identificere komorbiditeter. Fysisk undersøgelse, herunder fornuftig brug af provokerende test, giver dig mulighed for objektivt at identificere det patologiske underskud, vurdere funktion og koordination af flere organsystemer og påvise nervedysfunktion. Resultaterne afgør, om der er behov for yderligere redskaber, f.eks. elektrodiagnostisk testning.
Vi har udarbejdet denne vejledning, der er detaljeret beskrevet i den efterfølgende tekst, tabeller og figurer, for at hjælpe dig med at skærpe din evne til præcist at diagnosticere patienter, der præsenterer sig med kompressionsneuropatier i hånden.
Den medicinske anamnese: At vide, hvad man skal spørge
For at definere patientens symptomer og handicap klart, skal du starte med en grundig anamnese af den fremlagte lidelse.
Inspørg om symptomdebut og kronicitet. Er smerten eller paræstesien begyndt efter en skade? Er symptomerne forbundet med gentagen brug af ekstremiteten? Opstår de om natten?
Påpeg placeringen eller fordelingen af smerten eller paræstesien. Det er altafgørende at identificere den berørte nerve.1,2 Bed patienterne om at udfylde en hånd- eller øvre ekstremitetsprofil med dokumentation af placering og/eller type af følelsesløshed, prikken eller nedsat fornemmelse. Et diagram over de perifere nerver, der er ansvarlige for den sensoriske innervation af hånden (FIGUR 1), er en effektiv måde at screene personer med høj risiko for karpaltunnelsyndrom (CTS) eller ulnartunnelsyndrom (UTS) på.1,2
En patientrapport som: “Hele min hånd er følelsesløs” kræver et opfølgende spørgsmål for at afgøre, om lillefingeren er påvirket,3 hvilket ville indikere, at nerven ulnaris og ikke kun nerven medianus er involveret. Og hvis en patient rapporterer, at det føles, som om han eller hun har handsker eller vanter på, er det vigtigt at overveje muligheden for en systemisk neuropati snarere end en enkelt perifer neuropati.3
Saml grundlæggende patientoplysninger. Spørg om hånddominans, erhverv og baselinefunktion, som alle kan være afgørende for vurdering og iværksættelse af behandling.4,5
Gennemgå systemiske tilstande og medicinering
En bred vifte af komorbiditeter, såsom cervikal radikulopati, diabetes, hypothyreose og vitaminmangel (TABEL 1),6,7 kan være ansvarlige for neuropatiske håndlidelser, og en grundig gennemgang af systemiske lidelser og tidligere sygehistorie er afgørende. Medtag en medicinhistorie og en gennemgang af tidligere procedurer, såsom posttraumatiske operationer af hånden eller øvre ekstremitet eller operationer med nervedekompression, som kan give yderligere indsigt i sygdommens ætiologi.
Symptomer styrer fysisk undersøgelse, provokerende testning
Der følger en fysisk undersøgelse, herunder provokerende testning, baseret på rapporterede symptomer, sygehistorie og den formodede kilde til nervekompression.
Karpaltunnelsyndrom
CTS er den mest almindelige perifere neuropati.8 Patienter rapporterer ofte natlige smerter eller paræstesi i den distale medianusnervedistribution, der omfatter palmarfladen af tommelfingeren, pegefingeren, midterfingeren og den radiale halvdel af ringfingeren.
Forskere har identificeret 6 standardiserede kliniske kriterier for diagnosticering af CTS. To kriterier – føleforstyrrelser mest i medianusnervens territorium og natlig følelsesløshed – kan konstateres under anamnesen om den nuværende sygdom. de øvrige 4, der er beskrevet nedenfor, vil blive fundet under den fysiske undersøgelse.9
Thenar svaghed eller atrofi.9 Begynd din evaluering ved at inspicere den thenar muskulatur for atrofiske forandringer. Motorisk undersøgelse af intrinsisk muskulatur innerveret af den recidiverende motoriske gren af nerven medianus omfatter vurdering af tommelfingerens abduktionsstyrke (vurderet ved at yde modstand mod metacarpophalangeal ledbasis mod håndfladen i positionen for maksimal abduktion) og oppositionsstyrke (vurderet ved at anvende kraft på MCPJ fra det ulnare aspekt).10
Positiv Phalen’s test.9 Provokerende testning for CTS omfatter Phalen’s test (sensitivitet 43 %-86 %, specificitet 48 %-67 %),11 som er et forsøg på at reproducere følelsesløshed eller prikken i medianusnervens territorium inden for 60 sekunder efter fuld håndledsbøjning. Bed patienten om at holde underarmene lodret med albuerne hvilende på bordet (så tyngdekraften kan bøje håndleddene)12 og om at fortælle dig, hvis der opstår følelsesløshed eller prikken.
Positivt Tinels tegn.9 Tinels tegn (sensitivitet 45 %-75 %, specificitet 48 %-67 %)11 udføres ved at prikke let på medianusnerven fra den proximale til distale ende over karpaltunnelen. Testen er positiv, hvis der opstår paræstesier. Provokativ testning kan også omfatte Durkan’s test, også kendt som karpalkompressionstest. Durkan’s test (sensitivitet 49 %-89 %, specificitet 54 %-96 %)11 indebærer, at tommelfingeren placeres direkte over karpaltunnelen og holdes let komprimeret i 60 sekunder, eller indtil der rapporteres paræstesi.
Positiv 2-punktsdiskriminationstest.9 For at vurdere CTS-sygdommens sværhedsgrad skal du bruge 2-punktsdiskrimination til at vurdere patientens fornemmelse kvalitativt og kvantitativt. To-punkts-diskrimination kan dog kun testes, hvis den lette berøringsfornemmelse er intakt. Den udføres typisk ved let at anbringe 2 kalibrepunkter i faste afstande, der er tilstrækkelige til at bløde huden, men nogle klinikere har anvendt andre værktøjer, f.eks. en modificeret papirclips.13 Den mindste afstand, hvor patienten kan registrere 2 forskellige stimuli, registreres derefter.
Forskere har rapporteret et gennemsnit på 3 til 5 mm for 2-punktsdiskrimination ved fingerspidsen og en normal 2-punktsdiskrimination på 6 til 9 mm i den volare overflade af hånden (TABEL 2).14,15
Rids-kollaps-testen (sensitivitet 64 %, specificitet 99 %) er en supplerende undersøgelse, der anvender en anden resultatmåling til at diagnosticere CTS.16 Den indebærer, at man let kradser huden over den komprimerede karpaltunnel, mens patienten udfører vedvarende modstandsdygtig bilateral ekstern rotation af skulderen i en adduceret position. Et momentant tab af muskelmodstand mod ekstern rotation indikerer en positiv test.
