Gynækomasti. Kirurgisk behandling

Gynækomasti. Kirurgisk behandling

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

SUMMARY Gynecomastia er en forstørrelse af brystkirtlen hos mænd. Ætiologien er varieret og er hovedsagelig forbundet med hyperøstrogenisme, selv om den i mange tilfælde er idiopatisk. Denne anomali giver en deformitet af æstetisk karakter, der forårsager psykologiske ændringer hos patienten. Formålet med kirurgisk behandling er at opnå et normalt udseende af det mandlige bryst med så lidt arvæv som muligt. Den kirurgiske teknik afhænger hovedsagelig af graden af gynækomasti og af fordelingen og forholdet mellem de forskellige komponenter (fedt og parenkym) i brystet. Der findes flere alternativer: simpel kirurgisk excision, simpel fedtsugning, kirurgisk excision plus fedtsugning og kirurgisk excision plus hudresektion. Fedtsugning har vist sig at være en af de vigtigste teknikker, der kan anvendes i forbindelse med denne patologi, alene eller i kombination med andre procedurer. Denne artikel beskriver indikationerne og de forskellige kirurgiske behandlingsmetoder. Nøgleord. Gynækomasti. Kirurgisk behandling. Liposuktion.

ABSTRACT Gynecomastia er en forøgelse af størrelsen af mandens brystkirtel. Den har en varieret ætiologi og er hovedsagelig forbundet med hyperøstrogenisme, selv om den i mange tilfælde er idiopatisk. Denne anomali giver en deformitet af æstetisk karakter, som fremkalder ændringer af psykologisk art hos patienten. Formålet med den kirurgiske behandling er at opnå et normalt udseende af den maskuline thorax med det mindst mulige ar. Den kirurgiske teknik vil hovedsagelig afhænge af graden af gynækomasti og af fordelingen og forholdet mellem de forskellige komponenter (fedt og parenkym) i brystet. Der er flere alternativer: simpel kirurgisk exeresis, simpel fedtsugning, kirurgisk exeresis plus fedtsugning og kirurgisk exeresis plus kutan resektion. Liposuktion har vist sig at være en af de vigtigste teknikker, der anvendes i forbindelse med denne patologi, enten alene eller i kombination med andre procedurer. I denne artikel beskrives indikationerne og de forskellige former for kirurgisk behandling. Nøgleord. Gynecomastia. Kirurgisk behandling.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno: 848 429659 E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El término ginecomastia significa literalmente mama de mujer y con él designamos un aumento del tamaño de la glándula mamaria en el hombre. Det er den mest almindelige brystanormalitet hos mænd. Klinisk set er det en fast eller elastisk masse, der er placeret bag og omkring areola. Histologisk set er den karakteriseret ved en proliferation af fedtvæv, fibrøst væv og kanalvæv med varierende dominans af hver af disse komponenter. Generelt er det en bilateral proces, med en unilateral forekomst i 20 % af tilfældene. Hovedårsagen til konsultationen er i de fleste tilfælde den følelsesmæssige påvirkning, som denne ændring af det mandlige brysts form og størrelse medfører, og som udløser en skjult adfærd i hverdagen.

ETIOLOGI
De processer, der kan forårsage gynækomasti, er mangeartede. Bortset fra gynækomasti i den neonatale, pubertære og senile periode, som kan betragtes som fysiologisk, bør brystforstørrelse hos en mand betragtes som patologisk. I mange tilfælde er den præcise ætiologi ukendt. Det er dog nødvendigt at foretage en omhyggelig vurdering af hver enkelt patient, så det ikke går ubemærket hen, at der opdages alvorlig sygdom. Vi vil derfor opdele gynækomasti i fysiologisk og patologisk1-3.

Fysiologisk gynækomasti
Neonatal gynækomasti
Dette er en forbigående proces, der skyldes virkningen af moderens placentaøstrogen. Den kan forekomme hos op til 60 % af nyfødte og forsvinder i løbet af uger eller måneder.

Pubertær gynækomasti
Transitivt udløst fra 14 eller 15 års alderen. Det er en stigning i bryststørrelsen uden andre ledsagende abnormiteter. Den har en anslået forekomst på 65 % i 14-årsalderen, selv om denne forekomst varierer fra forfatter til forfatter til forfatter1. Den forsvinder i de fleste tilfælde efter 12 til 14 måneders udvikling og er kun tilbage i 8 % af tilfældene efter 3 år.

Senil gynækomasti
Forekomsten af gynækomasti stiger med alderen, og Nuttall4 har observeret denne lidelse hos 57 % af mænd over 45 år. Dette menes at være forbundet med hormonelle ændringer, et fald i testosteron og en stigning i østrogen, samt en stigning i fedme. Disse ændringer, der er en del af den normale aldringsproces, bidrager til udviklingen af gynækomasti hos ældre personer.
I alle tilfælde er det forbundet med niveauet af cirkulerende hormoner i blodet. Den grundlæggende mekanisme for udvikling af gynækomasti er et fald i androgenproduktionen, en stigning i østrogenproduktionen eller en stigning i omdannelsen af androgenprækursorer til østrogen. I sidste ende er det vævets østrogen/androgen-forhold i funktionel forstand, der bestemmer forekomsten, og ofte kan dette ikke afsløres ved hjælp af hormonmålinger i blodet3.

PATHOLOGISKE GYNECOMASTIER
Disse omfatter alle stigninger i brystvolumen hos mænd forårsaget af patologiske processer, såsom systemiske lidelser (nyresvigt, leversvigt, hypo/hyperthyreoidisme, hypogonadisme, neoplastiske sygdomme, fedme osv;) testosteronmangel (anorchia, Klinefelters syndrom, kroniske testikelsygdomme, orkiektomi osv.); østrogenudskillende testikeltumorer; eller virkningen af forskellige stoffer og medicin (alkohol, amfetamin, marihuana, opiater, østrogener, anabole steroider, kemoterapeutiske midler, cimetidin, tricykliske antidepressiva, blandt mange andre beskrevne).

PREOPERATIV STUDIE
Det er vigtigt at skelne mellem patienter med fysiologisk eller idiopatisk gynækomasti og dem, der kan have en patologisk årsag. Ved anamnesen bør der tages hensyn til alder, tilstedeværelse af tegn eller symptomer og symptomernes varighed, og der bør spørges til brug af lægemidler eller eksponering for østrogener.

Systemisk screening bør omfatte påvisning af tegn eller symptomer på: nyre-, lever- eller skjoldbruskkirtelsvigt (hypo/hyper); vægtøgning; alkoholisme; eller neoplastiske processer. Der bør foretages en fuldstændig fysisk undersøgelse, herunder af testiklerne, vurdering af nyre-, lever- og skjoldbruskkirtelfunktioner samt bestemmelse af testosteron, LH og østradiol.

Brysterne kan ligne kvindelige mælkekirtler eller have en lille subareolær knap af blød konsistens, der ikke klæber til det tilstødende væv. Induration, smerte og unormal ømhed er tegn på nylig brystforstørrelse, men i de fleste tilfælde er den symptomfri. De diagnostiske kriterier varierer, men de fleste forfattere mener, at der er tale om gynækomasti, når der kan palperes en subareolær brystknude med en tykkelse på mere end 2 cm1,2. 1,2 Palpation af brystet kan vise, om årsagen til gynækomasti hovedsagelig er fedt (blød konsistens) eller kirtelproliferation (fast konsistens). Mammografi og ultralyd er af stor diagnostisk betydning for at vurdere, om hovedparten er fedtkomponent eller parenkymal proliferation (fig. 1), hvilket er afgørende for planlægningen af interventionstypen og hjælper os til gengæld med at udelukke anden samtidig patologi i brystet (f.eks. karcinom).

Differentialdiagnosen bør opstilles med forskellige abnormiteter, der kan give anledning til et lignende udseende, såsom lipomer, angiomer, neurofibromer eller hypertrofi af den store pectoralismuskel.

KLASSIFIKATION
Gynecomastia kan inddeles i tre typer, afhængigt af graden af involvering:

Gynecomastia grad I. Mild brystforstørrelse uden hudoverskud.

-Grad II-gynaekomasti. Moderat brystforstørrelse med eller uden hudoverskud.

– Gynækomasti af grad III. Ekstraordinær brystforstørrelse med overskydende hud.

BEHANDLING
Indikationer
Medicinsk behandling af fysiologisk gynækomasti er sjældent indiceret5. Fysiologisk pubertetsgynaekomasti er en forbigående tilstand. I disse tilfælde bør indsatsen i disse tilfælde være rettet mod at berolige patienten og regelmæssig overvågning med psykologisk støtte, da den vil aftage spontant i 90 % af tilfældene.

Det tidsmæssige forløb af gynækomasti er en af de vigtigste faktorer, der skal tages i betragtning, når der skal træffes beslutning om behandling. Hvis den fortsætter i mere end 18 til 24 måneder, er det usandsynligt, at medicinsk behandling vil give resultater eller forsvinde spontant. Hvis der er tale om en ikke-reversibel fysiologisk gynækomasti eller en teenagepatient med en udviklingstid på mere end 18 måneder, vil den terapeutiske mulighed i disse tilfælde være kirurgisk behandling, da vævet efter denne periode udvikler sig til fibrose.

Behandlingen af patologisk gynækomasti vil være den samme som den underliggende årsag og vil forsvinde efter passende behandling, selv om brystet kan undergå fibrotiske forandringer i løbet af sygdomsforløbet, og regressionen vil derfor ikke være fuldstændig.

Kirurgiske teknikker
Den kirurgiske teknik, der skal anvendes, afhænger hovedsagelig af graden af gynækomasti og af fordelingen og forholdet mellem de forskellige komponenter (fedt- og parenkymkomponenter) i brystet6. Grundlæggende kan vi opdele teknikkerne i fire typer:

-Enkel kirurgisk ekserese. Indikation i tilfælde med brystforstørrelse, der grundlæggende skyldes kirtelhypertrofi.

-Enkle fedtsugning. Indikation i tilfælde med en næsten overvægt af fedtvæv.

-Kirurgisk ekserese plus fedtsugning. Indikation i tilfælde, hvor kirtelhypertrofi kun er begrænset til det retro- eller periareolære område, mens resten af brystforøgelsen skyldes fedtkomponenten.

-Kirurgisk exeresis plus hudresektion. Indikation i tilfælde med hudoverskud, hvor det kan være nødvendigt at flytte brystvorte-areola-komplekset.

Indgrebet kan udføres under generel eller lokalbedøvelse, afhængigt af graden af gynækomasti og patientens karakteristika.

Markeringen af det område, der skal opereres, foretages præoperativt med patienten stående, idet der tegnes et topografisk kort over den deformitet, der skal reseceres, og det perifere område, der skal behandles, med henblik på at omforme brystkassens kontur og forebygge sekundære deformiteter.

En simpel kirurgisk excision
Historisk set er der beskrevet flere forskellige incisionssteder for den kirurgiske tilgang (submammary sulcus, midterakillær linje, axilla), men vi foretrækker at foretage adgang gennem et periareolært snit i den nederste halvdel af areolaen, hvilket giver os en bedre eksponering af vævet til excision7. Herefter foretages der en dissektion af brystvorte-areola-komplekset, så der efterlades en tykkelse af retroareolært kirtelvæv på ca. 8 mm. Dette bevarede kirtelvæv vil forhindre senere nedsynkning og give en god projektion af komplekset. Derefter frigøres den periareolære hud, idet der opretholdes et dissektionsplan, der giver en tilstrækkelig tykkelse af subkutant væv til at opretholde vaskulariseringen af huden og til at forhindre uregelmæssigheder som følge af overkorrektion samt hudvedhæftninger i den postoperative periode.

Når det subkutane plan er frigjort, dissekeres det dybe plan over fasciaen på den store pectoralismuskel. Dissektion af kirtlen kan ske med en saks, skalpel eller elektroskalpel (Colorado-nål), hvor sidstnævnte er vores foretrukne metode. Det fedt- og kirtelagtige gynækomastiske væv fjernes, idet der lægges særlig vægt på at udføre exeresen i en skrå form i det perifere område af resektionen for at opnå en homogen thorakal kontur uden synlige eller palpable uregelmæssigheder.

Hæmostase skal være omhyggelig, det skal kontrolleres, at der ikke er uregelmæssigheder, og der skal anlægges et dræn til aspiration. Endelig foretages en intradermal periareolær sutur (fig. 2-3).

Enkle fedtsugning
Efter markering foretages et lille snit på 3-4 mm med nr. 11-skalpellen i det laterale område af hver submammær sulcus for at opnå optimal adgang. Området infiltreres med en opløsning bestående af 1 liter fysiologisk saltvand blandet med 1 ml adrenalin, 30 ml 2 % lidokain og 10 ml 1 M natriumbicarbonat. Det infiltrerede område bliver svulmet op. Infiltrationen skal være ensartet, og det er vigtigt at infiltrere hele området i flere lag.

Gennem de ovenfor beskrevne incisioner udføres fedtsugningen begyndende med fedtsugningskanaler med en diameter på 4 mm fra det dybe til det overfladiske plan, og der fortsættes med en mere overfladisk revision med kanyler på 3 mm. I de perifere områder udføres en mere skånsom aspiration med 3 mm kanyler, hvor der udføres flere perifere passeringer for at opnå en bedre omfordeling af huden.

Denne teknik resulterer generelt i et meget lille blodtab og indebærer sjældent anlæggelse af spiraldrænage (Fig. 4).

Kirurgisk excision plus fedtsugning
Der foretages præoperativ markering, som afgrænser de områder af kirtelvæv, der skal udskæres, og perifert det fedtvæv, der skal suges op. Ekskisionen udføres på samme måde som beskrevet ovenfor, hvorefter vi infiltrerer det område, der skal suges, med den beskrevne opløsning og fortsætter med at udføre fedtsugning af de perifere områder ved at indføre kanylerne gennem den periareolære tilgang på samme måde som i det foregående afsnit8.

I dette tilfælde indfører vi et sugedræn efter at have foretaget en grundig hæmostase.

Kirurgisk excision plus hudresektion
På patienter med stor gynækomasti eller meget ptotiske bryster kan der være et stort hudoverskud eller endog en stor forskydning af brystvorte-areolakomplekset mod underkanten. I disse tilfælde udfører vi, når kirtelekcisionen er blevet angivet, en hudresektion ved at markere et komplet periareolært snit og et andet koncentrisk og ydre cirkulært snit, hvis diameter vil variere afhængigt af det hudoverskud, som vi anser det for nødvendigt at resektere9.

Hvis brystvorte-areola-komplekset er forskudt og skal hæves, kan den ydre koncentriske cirkel laves i form af en oval for at hæve areolaen. Proceduren begynder med afepidermisering af huden mellem de to cirkler, efterfulgt af et nyt snit i den nederste del af det afepidermiserede område til brystudskæring. Efter omhyggelig hæmostase sutureres det kirurgiske sår i to planer ved hjælp af en komplet intradermal sutur med periareolær sutur af 4/0 nylon for at undgå udvidelse af arret i den postoperative periode. Dette sutur kan forblive nedgravet eller fjernes 1 år efter operationen (fig. 5-6).)

I ekstreme tilfælde kan det for at korrigere en meget betydelig ptose være nødvendigt at fjerne brystvorte-areola-komplekset og erstatte det som et transplantat i en passende position.

Postoperativ pleje
Efter operationen får patienten en kompressionsbeklædning, som skal bæres uafbrudt i 1 måned. Antibiotikaprofylakse udføres systematisk og starter præoperativt. Sugedrænet fjernes normalt efter 2 eller 3 dage. Patienten kan dyrke fysisk træning efter 3 uger. Betændelsen i det opererede område aftager gradvist, og det endelige resultat kan ses efter 3 måneder.

KOMPLIKATIONER
De hyppigste komplikationer er hæmatomer og seromer. Der kan forekomme fejlstilling, fordybninger, nekrose, hypertrofiske eller udvidede ar i området omkring brystvorte-areola-komplekset. Det æstetiske resultat kan være utilfredsstillende på grund af overdreven excision eller fedtsugning, hvilket resulterer i konturdepressioner, eller på grund af utilstrækkelig behandling, hvilket resulterer i uregelmæssigheder på grund af overskydende restkirtel- eller fedtvæv.

KONKLUSIONER
Gynecomastia er en brystsygdom, der rammer 65 % af alle mænd. Den kan forekomme hos nyfødte, unge og voksne. Ætiologien er varieret og er hovedsagelig forbundet med hyperøstrogenisme, selv om den i de fleste tilfælde er idiopatisk. Denne anomali giver en deformitet af æstetisk karakter, der forårsager psykologiske ændringer hos patienten.

Kirurgisk behandling bør kun foretages efter en endokrinologisk vurdering og om nødvendigt efter at andre foranstaltninger ikke har virket. Formålet er at opnå et normalt udseende af det mandlige bryst med så lidt arvæv som muligt. I denne henseende er fedtsugning blevet en af de vigtigste teknikker, der kan anvendes i forbindelse med denne patologi.

BIBLIOGRAFIER

1.Braunstein GD. Gynækomasti. N Engl J Med 1993; 328: 490-495.

2.Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. Patogenese af gynækomasti. Adv Intern Med 1980; 25: 1-32.

3.Pensler JM, Silverman BL, Sanghavi J, Goolsby C, Speck G, Brizio-Molteni L. Østrogen- og progesteronreceptorer i gynækomasti. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1011-1013.

4.Nuttall FQ. Gynecomastia as a physical finding in normal men. J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 338-340.

5.Beck W, Stubbe P. Endokrinologiske undersøgelser af den hypothalamo-hypofyse-gonadale akse under danazolbehandling hos pubertære drenge med udtalt gynækomasti. Horm Metabol Res 1982; 14: 653-657.

6.Courtiss EH. Gynækomasti: analyse af 159 patienter og aktuelle anbefalinger til behandling. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 740-750.

7.Webster JP. Mastektomi for gynækomasti gennem et halvcirkulært intraareolært snit. Ann Surg 1946; 124: 557-575.

8.Mladick RA. Gynecomastia. Aesthetic Surg J 2004; 24: 471-479.

9.Davidson BA. Koncentrisk cirkeloperation ved massiv gynækomasti til fjernelse af den overflødige hud. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 350-354.