Marts 2014-udgave

Gluten Ataxi
Af David Yeager
Today’s Dietitian
Vol. 16 No. 3 P. 16

Forskning tyder på, at gluten kan forårsage denne sjældne, men alvorlige medicinske tilstand.

Diætister er bekendt med, at cøliaki er karakteriseret ved en permanent intolerance over for proteinet gluten. Men mange er mindre bekendt med forskning, der tyder på, at det at være glutenintolerant også er forbundet med en mystisk neurologisk tilstand kaldet gluten ataksi.

Ataxi er, ud over at være forbundet med gluten, en tilstand, der påvirker hjernen og forårsager problemer med balance og koordination. Nogle patienter med sporadisk ataksi udvikler en progressiv tilstand, der har tendens til at opstå senere i livet og ofte er forbundet med gangabnormaliteter og problemer med koordination. Hvis ataksi er idiopatisk, menes det, at en immunreaktion på gluten kan være årsagen. Men gluten ataksi er ekstremt vanskelig at diagnosticere, fordi der i øjeblikket ikke findes nogen test, der kan identificere den positivt.

“Der er ingen unikke kliniske symptomer, der kan skelne gluten ataksi fra andre typer ataksi,” siger Armin Alaedini, PhD, en assisterende professor i medicinsk afdeling på Columbia University Medical Center, der specialiserer sig i autoimmune lidelser. “Patienterne præsenterer sig normalt med en gradvis begyndende gang ataksi, som undertiden ledsages af symptomer på perifer neuropati. Udtrykket ‘gluten ataksi’ bruges generelt til at henvise til tilfælde af cerebellær ataksi af ukendt årsag, også kendt som sporadisk ataksi, som er forbundet med forhøjede niveauer af glutenantistoffer antigliadinantistoffer.”

For at komplicere tingene yderligere, mens nogle undersøgelser har antydet, at op til 20 % af personer med sporadisk ataksi kan testes positive for antigliadin-antistoffer, kan op til 15 % af personer uden ataksi-symptomer også testes positive for antigliadin-antistoffer, hvilket tyder på, at der er yderligere mekanismer på spil i udviklingen af ataksi, siger Brent L. Fogel, MD, PhD, en assisterende professor i neurologiafdelingen ved UCLA David Geffen School of Medicine. Ligesom en patient, der testes positiv for antigliadinantistoffer, kan have eller ikke have cøliaki, betyder en positiv test ikke nødvendigvis, at patienten har ataksi. Desuden er der mange patienter med sporadisk ataksi, som ikke har glutenoverfølsomhed. Mange af de patienter, som Fogel ser på UCLA, er ældre end 50 år, har gangbesvær og kan have let neuropati. “Det beskriver omkring 70 % af de mennesker, der kommer ind på min klinik”, siger han. “Så det er virkelig svært at sige, baseret på nogens symptomer, at gluten ataksi er ansvarlig.”

Fogel siger, at han rutinemæssigt screener for antigliadin antistoffer, men sjældent støder på tilfælde af formodet gluten ataksi, hvilket måske blot er en afspejling af de patienter, der ses på UCLA-klinikken.

Søger dybere
For at undersøge sammenhængen mellem gluten og ataksi yderligere har forskere og neurologer på Columbia University og UCLA indledt et forskningsforsøg, der skal vurdere forekomsten af glutenfølsomhed i en population af amerikanske patienter med sporadisk ataksi sammenlignet med en kontrolgruppe. I øjeblikket har mere end 80 patienter tilmeldt sig, og rekrutteringen vil vare yderligere et par måneder, siger Alaedini.

Når undersøgelsen begynder, vil det tage omkring et år at gennemføre analyserne. Selv om det er svært at sige med sikkerhed, hvor ofte glutenoverfølsomhed forårsager ataksi, kan det være mere almindeligt, end klinikere er klar over. “Glutenfølsomhed er en af de mest almindelige årsager til sporadisk ataksi uden familiehistorie og er desværre stadig underdiagnosticeret,” siger Marios Hadjivassiliou, MD, professor i neurologi og leder af neuroinflammationsforskningstemaet ved Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust ved Sheffield University i Det Forenede Kongerige. “Der er et presserende behov for at øge opmærksomheden omkring denne type neurologiske manifestation af glutenoverfølsomhed, fordi skaderne på balancecentret kan være irreversible med tiden.”

Hadjivassiliou er den læge, der opdagede og navngav gluten ataksi, og hovedforfatter til en undersøgelse, der viste, at gluten er den største enkeltstående årsag til sporadisk idiopatisk ataksi.1 Patienter med sporadisk idiopatisk ataksi var betydeligt mere tilbøjelige til at blive testet positive for antigliadin-antistoffer end patienter, hvis ataksi kunne forklares af andre årsager.1,2 Selv om antistofferne oftere er forbundet med cøliaki, udviser patienterne sjældent gastrointestinale symptomer.1,2 Hadjivassiliou anbefaler, at alle patienter med sporadisk idiopatisk ataksi undersøges for antigliadin-antistoffer.

Hvis en patient diagnosticeres med gluten ataksi, er der desværre kun få behandlingsmuligheder. Alaedini siger, at immunmodulerende behandling med IV-immunoglobulin og en glutenfri diæt har vist sig at være lovende i nogle undersøgelser. Typisk tager det seks måneder til et år, før lægerne kan fastslå kostens effektivitet, siger Fogel. Hvis patienterne ikke har vist nogen forbedring af symptomerne inden for denne tidsramme, er det usandsynligt, at gluten ataksi er årsagen, siger han.

E spise glutenfrit
Da det kan være en udfordring for patienterne at overholde en glutenfri diæt, er det vigtigt for lægerne at arbejde tæt sammen med diætister. Hadjivassiliou siger, at gode råd om ernæring er nøglen til behandling af gluten ataksi. RD’er yder afgørende støtte til patienter, der overgår til en glutenfri diæt.

“Det er desværre en af de vanskeligste diæter for folk at holde sig til, især hvis de er vant til den typiske amerikanske kost,” siger Fogel. “Det er svært at få nogen til at gå over til glutenfri og holde sig til det uden hjælp fra en diætist, der kan hjælpe dem med at gøre det på en velsmagende måde. Folk vil ikke få succes på egen hånd. Vi ville ikke sætte nogen på den type diæt uden at involvere dem med en professionel, der kan hjælpe dem med at blive på den.”

For at lette overgangen begynder Marlisa Brown, MS, RD, CDE, CDN, konsulent, kok og forfatter til Gluten-Free, Hassle Free og Easy Gluten-Free, med at spørge patienterne om deres spisevaner. Selv om det er en udfordring at lave mad derhjemme, giver det mere kontrol over kosten end at spise ude. Brown hjælper patienterne med at ændre deres yndlingsopskrifter og foreslår glutenfri fødevarer, der ligner det, de allerede nyder, så ændringen ikke er for pludselig.

For dem, der spiser ude oftere, er den største udfordring muligheden for krydskontaminering, siger Brown. Selv noget så grundlæggende som smør kan være problematisk, afhængigt af hvordan det håndteres. Brown giver sine klienter lister over “sikre/ikke sikre” og “spørgsmål om fødevarer”, og hun anbefaler, at klienterne stiller spørgsmålstegn ved alt, hvad de er usikre på. Hun tilbyder også navne på spisesteder, der har et godt ry for at servere glutenfri mad. Selv med hendes støtte har klienterne stadig nogle problemer med at holde sig til en glutenfri diæt.

“Jeg forsøger at fokusere på ting, der vil gøre dem gladere. Det eneste, der nogle gange forstyrrer dem, er, når jeg taler om det faktum, at de slet ikke kan indtage gluten,” siger Brown. “Det er det sværeste, at de ikke engang kan få en krumme. Nogen kan sætte en ostetallerken frem, men hvis der er kiks på tallerkenen, kan man ikke engang få osten.”

Den oplysning, som patienterne får om, hvad de skal undgå, gælder også for madindkøb. Rachel Begun, MS, RDN, en fødevare- og ernæringskonsulent og ekspert i glutenrelaterede lidelser, siger, at kunderne skal blive ivrige læsere af etiketter for at kunne eliminere gluten med succes. Gluten anvendes i en lang række produkter, så det er vigtigt for diætister at uddanne klienterne i, hvordan de kan opdage gluten i emballerede fødevarer, siger hun.

De tre kornsorter, der indeholder gluten, er hvede, rug og byg, men det er kun hvede, der skal fremhæves på pakningsetiketterne, fordi det også er et vigtigt allergen. Begun siger, at loven om mærkning af fødevareallergener og forbrugerbeskyttelse kræver, at væsentlige allergener skal fremhæves på emballagen. Men da en allergisk reaktion er forskellig fra en autoimmun reaktion, er det ikke nødvendigt at fremhæve rug, byg og gluten, fordi de ikke skal fremhæves. Glutenfri mærkning er frivillig.

Dertil kommer, at kunderne skal være forsigtige med havre, siger Begun. Havre indeholder ikke gluten, men er ofte forurenet med gluten under høst, transport og fremstilling.

“Min anbefaling til alle, der er på en glutenfri diæt, er at fokusere kosten på naturligt glutenfri fødevarer, fordi det er mange af de fødevarer, som vi alligevel fremmer for en sund kost, såsom frugt og grøntsager, fedtfattige mejeriprodukter, magre kødstykker, plantebaserede proteiner som bønner, nødder og frø og naturligvis glutenfri fuldkornsprodukter”, siger Begun. “Certificerede glutenfri produkter giver et ekstra beskyttelseslag for at sikre, at de er glutenfri, og at der ikke er sket nogen krydskontaminering.”

– David Yeager er freelance skribent og redaktør med base i Royersford, Pennsylvania.

1. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sharrack B, et al. Gluten ataksi i perspektiv: epidemiologi, genetisk modtagelighed og kliniske karakteristika. Brain. 2003;126(3):685-691.

2. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Chattopadhyay AK, et al. Kliniske, radiologiske, neurofysiologiske og neuropatologiske karakteristika ved gluten ataksi. Lancet. 1998;352(9140):1582-1585.