En simpel, hurtig klinisk test kan hjælpe med at identificere funktionel hallux limitus, en tilstand, der i øjeblikket er underdiagnosticeret og derfor underbehandlet. Når den er identificeret, kan funktionel hallux limitus behandles effektivt med ortoser.

Af James G. Clough, DPM

Funktionel hallux limitus er en særskilt diagnose, der adskiller sig fra strukturel hallux limitus. Funktionel hallux limitus (FnHL) er karakteriseret ved manglende bevægelse af det første metatarsophalangeale (MTP) led udelukkende under gang.1 Det første MTP-led vil vise normal bevægelse under en åben kinetisk kædeundersøgelse. Røntgenbilleder vil undertiden vise en lille mængde dorsal sporing af leddet, men leddet viser dog ikke gennemgribende degenerativ ledsygdom (Fig. 1).

Strukturel hallux limitus (SHL) er karakteriseret ved strukturelle tilpasninger af det første MTP-led, der forhindrer normal bevægelse i at forekomme (Fig. 2). Disse ændringer kan være alvorlige med meget begrænset dorsalfleksionsmobilitet (hallux rigidus) eller mindre alvorlige ( hallux limitus), hvilket resulterer i små ændringer i dorsalfleksion af det første MTP-led. Når bevægelsen af det første MTPJ er forstyrret nok til at forhindre stabilisering af fodstrukturen under maksimal hallux dorsiflexion gennem virkningen af vindmøllemekanismen, er den normale fodstabilisering under fremdrift forstyrret og får klinisk betydning. Ved SHL vil bevægelsen blive forstyrret under både aktiviteter i den åbne og lukkede kinetiske kæde. Ofte er der crepitation ved ledmobilisering og smerter forbundet med enhver bevægelse af det første MTP-led.

Funktionel hallux limitus er blevet identificeret i 53 af 86 asymptomatiske fødder af Payne et al.2 Selv om tilstanden i sig selv kan være asymptomatisk, kan de kliniske manifestationer af denne tilstand efter min erfaring også være forbundet med mange almindelige patologier relateret til foden, herunder hælsmerter, smerter i den lille metatarsal, mortons neuromer, smerter i akillessenen og retrocalcanæus enthesitis samt dysfunktion af den posteriore tibiasene og posturale justeringsanomalier i den nedre ekstremitet og lænderyggen. Min hidtil upublicerede forskning viser, at forekomsten af denne lidelse er meget højere i den symptomatiske befolkning.

Det er dog fortsat en lidelse, der sjældent anerkendes, og som derfor ofte ikke bliver behandlet. Dette er uheldigt, da ortopædiske resultater for en række fodlidelser vil blive kompromitteret, hvis behandlingen ikke tager højde for en underliggende funktionel hallux limitus, når den er til stede. De fleste fod- og holdningsmæssige abnormiteter har et grundlag i en dårlig funktion af vindmøllemekanismen og stabilisering af fodstrukturen gennem den spændte plantar fascia. Hvis denne stabiliserende effekt ikke er til stede, er det en hypotese, at der kan opstå en række fodlidelser, da normal fodfunktion ikke kan opnås uden en korrekt funktion af fascia plantaris.3,4 Vi ved, at det at tage fat på fodens korrekte funktion har en høj grad af forudsigelighed med hensyn til at afhjælpe mekanisk inducerede fodsmerter generelt, og dette er fortsat målet for fodsengs- og skomodifikationer og har i årevis været fokus for ortopædisk intervention.

Identificering af funktionel hallux limitus

Identificering af FnHL ved at observere gangmønstre og via pedobarografisk analyse, som er blevet beskrevet anekdotisk, kræver enten et meget trænet øje eller dyrt udstyr og tidskrævende testning, som sjældent kan udføres i kliniske omgivelser. Disse udfordringer bidrager sandsynligvis til underdiagnosticering af FnHL.

En FnHL-test er tidligere blevet beskrevet af Dananberg5 , men er aldrig blevet offentliggjort i et peer reviewed tidsskrift. Han observerede en stivning af storetåens ledbevægelse, når han holdt STJ i neutral position og påførte en belastningskraft på den første stråle til punktet for maksimal dorsal forskydning… Når der forsøges dorsalfleksion af hallux i MTPJ, sker der en stivning eller låsning af bevægelsen af første MTPJ, når der påføres ca. samme kraft på hallux som påføres første metatarsalhoved. Payne har gennemgået denne test og korreleret den med visuel ganganalyse og har noteret en sensitivitet på 0,72, hvilket betyder, at 72 % af fødderne med et proneret midtarsaleled også havde en positiv test for funktionel hallux limitus.2 Der blev noteret en specificitet på 0,66, da 66 % af fødderne med normal bevægelse af midtarsaleleddet havde et negativt testresultat. Payne mente, at dette var en pålidelig test til diagnosticering af unormal fodfunktion. Denne test blev udført på asymptomatiske personer. Min egen kliniske erfaring viser, at denne test er positiv hos en langt større procentdel af symptomatiske patienter.

Modificering af testen

Jeg har foretaget en lille ændring af den funktionelle hallux limitus-test og har fundet, at den modificerede version er let at indarbejde i en fodvurdering som en del af evalueringen af klienter med fodsmerter og patologi. Som en del af en regelmæssig protokol for biomekanisk evaluering bliver den et nyttigt redskab, når der anbefales passende konservativ og kirurgisk behandling.

Foden holdes i dorsalfleksion med foden maksimalt proneret, men ikke i subtalar neutral position, baseret på dokumentation for, at dette ikke er fodens position under midstance.6 Undersøgelser tyder også på, at en ortose har ringe effekt på denne position.7-15

En aksial belastning, der simulerer jordreaktionskraftens belastning, påføres under det første metatarsalhoved. Dette gøres med tommelfingeren på hånden medial til den første metatarsal. Når denne test udføres på venstre fod, vil det være venstre tommelfinger (fig. 3a). Denne belastning er forholdsvis fast, når man tager hensyn til den kropsvægt, der går gennem foden under standsning. Hvis kraften er utilstrækkelig, vil FnHL-testen være vanskelig at fortolke. Kraften skal være tilstrækkelig til at få den mediale søjle til at blive forskudt i sin maksimalt hævede position, som det normalt ville ske under belastning af foden i midstance. Vi tester udelukkende mobiliteten af det første MTP-led på dette tidspunkt; der er ikke tale om en dynamisk vurdering.

Den modsatte hånds tommelfinger (højre tommelfinger, når venstre fod testes) forsøger derefter at foretage dorsiflexion af tåen. (Fig. 3b) Når der forsøges dorsalfleksion af tåen på en fod med funktionel hallux limitus, vil der være en tydelig mangel på plantarfleksion af det første metatarsalhoved i venstre tommelfinger og en opfattet “fastklemning” af første MTP-leddets bevægelse. Både patienten og klinikeren vil let kunne opfatte denne “blokering” eller “låsning” af ledbevægelsen. Dette sker, da aksen i det første MTP-led faktisk ændres, idet den bliver mere dorsal og resulterer i en ændret ledbevægelse.16,17

I en fod uden FnHL plantarflexerer det første metatarsalhoved let ind i tommelfingeren, der er under det første metatarsalhoved, og det første MTP-leddets bevægelsesområde er ubegrænset. (Fig. 4a) Stabilitet i foden opnås på grund af vindmøllemekanismen (Fig. 4b).

Forskellen i karakteren af bevægelsen af det første MTPJ i disse to situationer er ganske bemærkelsesværdig, og med lidt øvelse tager denne test bogstaveligt talt et par sekunder at udføre.

For at bekræfte diagnosen skal man undersøge slidmønstret på patientens skoindlæg og fodens callusmønster. Ved FnHL vil den første metatarsal ikke være i stand til at plantarflexe ind i gulvet, hvilket øger belastningen på hallux. Det typiske slidmønster vil derfor typisk være under hallux, anden og tredje metatarsal og lejlighedsvis femte metatarsalhoved. Der er normalt en tydelig mangel på vægtbæring under det første metatarsalhoved.18 (Fig. 5a) Kallusmønsteret vil også svare til slidmønstret på indlægssålen, selv om der ikke konsekvent er callus til stede (Fig. 5b).

Skoens slidmønstre er variable og har tendens til at afhænge af de anvendte kompenserende gangstrategier, som tidligere er blevet beskrevet.5 Det er tilstrækkeligt at sige, i hvert fald i forbindelse med denne artikel, at skoens slidmønstre er så variable, at de er dårlige prædiktorer for FnHL. Abnormale gangmønstre er imidlertid epidemiske i denne patientpopulation og skal behandles som en del af en vellykket behandlingsprotokol.

Hyperextension af hallux interphalangeal leddet kan også være til stede sammen med baller, dorsal sporring på det første metatarsalhoved, hammertæer, smerter i lesser metatarsal og hælsmerter sammen med alle de supra-strukturelle klager, der typisk ses hos overpronator. Cuboid syndrom er almindeligt hos disse patienter, da en manglende aktivering af vindmøllemekanismen ikke tillader foden at stabilisere sig til fremdrift.19

Hvordan man løser funktionel hallux limitus:

Når man har stillet diagnosen FnHL, vil man gerne adressere dette med sin ortoseordination.

Da dette er en væsentlig forstyrrelse af bevægelsen i det første MTP-led, er konservativ behandling ofte vellykket og kan let påvises ved den fodvurdering, der vil blive beskrevet, og kirurgisk behandling er sjældent indiceret. Dette står i modsætning til strukturel hallux limitus (SHL), som ofte kræver kirurgisk behandling for at genoprette et smertefrit bevægelsesområde.21

FnHL er normalt en fejlstilling af det første MTP-led, hvor det første metatarsale led er dorsalt forskudt, hvilket forhindrer den normale ekskursion af den proximale phalanx omkring det første metatarsale hoved. Dorsalfleksion af det første MTP-led indebærer en rullebevægelse i de første 34º, hvorefter det er nødvendigt med plantarfleksion af den første metatarsal for at opnå yderligere dorsalfleksion.16 Rullebevægelsen i leddet er ofte ikke begrænset; derimod er plantarfleksionen af den første metatarsal begrænset for at muliggøre yderligere dorsalfleksion. Dette kan let vurderes i den funktionelle hallux limitus-test.

Overvindelse af dette problem med ortopædisk behandling vil involvere en af to forskellige filosofier. Den første er at anbringe en eller anden form for udskæring under det første metatarsalhoved.22 Dette skaber i det væsentlige en fordybning, som det første metatarsal kan falde ned i, hvilket i teorien forbedrer den første metatarsale plantarfleksion. Dette er den korrektion, der tilbydes i en omvendt Morton’s extension, kinetisk kile eller første stråleudskæring (fig. 6a). Den anden filosofi anvender en let forspænding på hallux i dorsalfleksion og gør det muligt at overvinde enhver funktionel bevægelsesbegrænsning ved at støtte hallux i denne position, før første metatarsal bærer vægt (fig. 6b).

Rationaletningen bag udskæringen af den første stråle er ikke så svær at forstå. Ved at lade den første metatarsal falde ned i det hul, der er skabt i indlægssålen, vil man have den fordel at aflaste den første metatarsal, hvilket i det væsentlige flytter vægten over på de laterale metatarsaler, når foden går i fremdrift. Denne form for tilpasning har også den fordel, at den er let at anvende på indlægssålen. Et af de potentielle problemer med denne fremgangsmåde er imidlertid, om dette vil forsinke fodens re-supination under fremdrift. Det første metatarsale skal bevæge sig under niveauet for det andet metatarsale og bære vægt for at igangsætte bagfodssupination og ekstern benrotation23 . Hvis dette forsinkes som postuleret med disse modifikationer, skal følgerne af denne type modifikation (som kan indebære overdreven indvendig rotation af underbenet under fremdrift, hvilket resulterer i nedsat knæ- og hofteekstension og posturale problemer i lænden) bestemt tages i betragtning.

Et andet potentielt problem med disse modifikationer er, at den mediale arm af fodens støttende trefod flyttes lateralt, hvilket i det væsentlige giver foden mulighed for at pronere yderligere og senere i midstance. Dette er en af grundene til, at Brooks sko trak den kinetiske kile ud af sine sko i 1980’erne (personlig kommunikation med Ray Fredericksen) Skader blev konstateret hyppigere, og modifikationen blev indstillet efter kun kort tid på markedet.

Preloading the hallux

For at forstå begrebet preloading af hallux skal vi tilbage til den funktionelle hallux limitus-test. Husk, at i en fod med FnHL, når det første metatarsalhoved belastes, vil det første metatarsal ikke plantarflexe, og hallux dorsiflexion vil være begrænset.

Overvindelse af denne begrænsning sker på følgende måde: Påfør en let dorsal forskydning af hallux før belastning af det første metatarsalhoved (Fig. 7a), prøv derefter at dorsalfleksionere hallux, og du vil let kunne se, at dorsalfleksionen nu ikke længere er begrænset (Fig. 7b). Tåen kan bringes i fuld ekstension, og den fulde stabiliserende virkning af vindmøllemekanismen kan vurderes.

Med lidt øvelse kan denne test udføres i løbet af få sekunder. Patienten vil bemærke en klar og mærkbar forskel i leddets bevægelsesomfang og vil være ganske overrasket over at mærke den dramatiske ændring. Dette kan udføres samtidig med den funktionelle hallux limitus-test.

Hævning af hallux en smule gør det muligt for den første metatarsal at bære vægt, når der sker dorsiflexion, og giver derfor mulighed for en passende og fysiologisk aflastning af de mindre metatarsaler. Da den første metatarsal bærer mere vægt, kan re-supination af bagfoden ske på normal vis.20,24 Fredericksen bemærkede i sin artikel, at hæltrykket blev mindsket i midstance, og at der var en hurtigere progression af foden til fremdrift. Forfodstrykket viste en tendens til vægtbæring af første metatarsal og mindre vægt på metatarsal 2, 3 og 4 samt en medialisering af kraftbanen gennem første stråle.

Elevation af hallux har én ulempe, nemlig at den ikke kan anvendes i sko med begrænset tåbokshøjde, som f.eks. kjolesko og nogle flade damesko. Ellers tolereres elevation af hallux godt og har den fordel, at den let kan anvendes i sandaler og sko med åbne tæer, som ikke kan bære konventionelle orthotiske indlægssåler.

FnHL er et almindeligt problem, der forårsager pronation af foden på et tidspunkt i gangcyklussen, hvor foden burde være ret stabil, og kan potentielt være ansvarlig for en lang række problemer. Disse omfatter hallux rigidus, buniondeformitet, metatarsal overbelastning, plantar fasciitis, achillodyni samt alle de problemer, der typisk ses hos overpronatorer.

Identificering og behandling af denne lidelse er enkel og bør være en del af protokollen for alle personer, der behandler mekanisk patologi i den menneskelige fod.

James Clough, DPM er en ABPS board certificeret fodterapeut på Foot and Ankle Clinic of Montana. Han er opfinderen af Cluffy Wedge.

1. Dananberg HJ. Gangstil som en ætiologi til kroniske posturale smerter. Del 1. Funktionel hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83(8):433-441.

2. Payne C, Chuter V, Miller K. Sensitivitet og specificitet af den funktionelle hallux limitus-test til forudsigelse af fodfunktion. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(5):269-271.

3. Hicks JH. Fodmekanikken. II. Den plantare aponeurose og fodbuen. J Anat 1954;88(1):25-30.

4. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboid leddet og stabilitet af fodens længdebue ved højt og lavt gear push off. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

5. Dananberg HJ. Biomekanik i det sagittale plan. In: Subotnick SI, ed. Sports Medicine of the Lower Extremity. New York: Churchill Livingstone;1999:137-156.

6. Mcpoil T, Cornwall MW. Forholdet mellem neutral subtalar ledposition og mønsteret af bagfodens bevægelse under gang. Foot Ankle Int 1994;15(3):141-145.

7. Novick A, Kelley DL, Birke JA, GillisW. Ændringer af momentet i frontalplanet omkring bagfoden ved ortopædisk intervention. Physical Ther 1992;72:S78.

8. Nawoczenski DA, Cook TM, Saltzman CL. Effekten af fodortoser på tre-dimensionel kinematik af benet og bagfoden under løb. J Orthop Sports Phys Ther 1995;21(6):317-327.

9. McCulloch MU, Brunt D, Van der Linden D. Effekten af fodortoser og ganghastighed på underbenets kinematik og tidsmæssige hændelser i forbindelse med standsning. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(1):2-10.

10. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effekter af fodortoser på skeletbevægelser under løb. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

11. Nigg BM, Stergiou P, Cole G, et al. Effekten af skoindlæg på kinematik, trykcenter og benledsmomenter under løb. Med Sci Sports Exerc 2003;35(2):314-319.

12. Genova JM, Gross MT. Effekten af fodortoser på calcaneal eversion under stående og løb på løbebånd for personer med unormal pronation. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30(11):664-675.

13. Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Fodortoser påvirker kinematik og kinetik i underekstremiteterne under løb. Clin Biomech 2003;18(3):254-262.

14. Eng J, Pierrynowski MR. Effekten af bløde fodortoser på tredimensionel kinematik af nedre lemmer under gang og løb. Phys Ther 1994;74(9):836-844.

15. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effekter af fodortoser på skeletbevægelser under løb. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

16. Hetherington VJ, Carnett J, Patterson BA. Bevægelse af det første metatarsophalangeale led. J Foot Surg 1989;28(1):13-19.

17. Shereff MJ, Bejjani FJ, Kummer FJ. Kinematik af det første metatarsophalangeale led. J Bone Joint Surg Am 1986;68(3):392-398.

18.Van Gheluwe B, Dananberg HJ, Hagman F, Vanstaen K. Effects of hallux limitus on plantar foot pressure and foot kinematics during walking. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96(5):428-436.

19. Bojsen-Møller F. Calcaneocuboidleddet og stabiliteten af fodens længdebue ved høj- og lavt gearskub. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

20. Clough JG. Funktionel hallux limitus og lesser-metatarsal overbelastning. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(6):593-601.

21. Flavin R, Halpin T, O’Sullivan R, et al. En undersøgelse med finite-elementanalyse af det metatarsophalangeale led i hallux rigidus. J Bone Joint Surg Br 2008;90(10):1334-1340.

22. Kilmartin TE, Wallace WA, Hill TW. Orthotic effekt på metatarsophalangeal joint extension. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81(8):414-417.

23. Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal og unormal funktion af foden, Vol II. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corporation, 1977.

24. Fredericksen R, Cheskin M. Wedge bringer ny vinkel på behandling af hallux limitus. Biomechanics 2008;15(5):57-62.