Introduktion

Den seneste videnskabelige udvikling har skærpet debatten om brugen af “genredigeringsteknologier” som CRISPR/Cas9-systemet (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats; CRISPR-associeret protein 9) til at foretage arvelige ændringer af det menneskelige genom. Disse igangværende internationale diskussioner blev delvist sat i gang af to forsøg, der blev udført i Kina med ikke-levedygtige menneskelige embryoner, og som beviste, at der var tale om et princip. I den første undersøgelse, der blev offentliggjort i 2015, forsøgte man at ændre HBB-genet, som er involveret i den genetiske blodsygdom beta-thalassæmi (Liang et al., 2015). Året efter offentliggjorde et andet kinesisk hold resultaterne af en undersøgelse, som i stedet for at ramme et genetisk sygdomslocus forsøgte at indføre CCR5-Δ32-genvarianten, en 32-bp-deletion, som forhindrer nogle stammer af HIV i at trænge ind i hvide blodlegemer via CCR5-receptorproteinet (Kang et al, 2016).

Disse to forsøg har rejst det nye spørgsmål om, hvorvidt genredigering med det formål at skabe resistens over for overførbare sygdomme (RCD) bør betragtes som svarende til terapeutisk redigering ud fra et etisk perspektiv, eller om det bør klassificeres som en form for “forbedring”. I denne artikel undersøger vi grundene til, at denne skelnen kan være vigtig for udbredelsen af genredigering, og vi giver eksempler på bioteknologier, der har givet anledning til lignende etiske betænkeligheder. Vi diskuterer også fordelene og risiciene ved at beskrive egenskaber som HIV-resistens som forbedring på dette stadium i udviklingen af styringen af CRISPR.

Hvorfor er klassificeringen af “forbedring” betydningsfuld?

I mange år har bioetikere skrevet om brugen af genteknologi til at “forbedre” menneskelige egenskaber, herunder om dens konsekvenser for fordelingsretfærdighed, diskriminerende sociale normer og bevarelsen af børns autonomi (Parens, 1998). Selv om spekulative ændringer af intelligens, styrke eller tiltrækningskraft diskuteres oftere end CCR5-Δ32-redigering, er det muligt, at de rejser lignende moralske spørgsmål og fortjener at blive klassificeret på samme måde. Selv om spørgsmålet om forskellige betegnelser for genredigering kan virke alt for abstrakt, kan den løst definerede kategori “forbedring” påvirke fremtidige anvendelser af genredigeringsteknologier gennem dens anvendelse i regulering, sundhedspolitik og offentlig diskurs.

Regulering

Over 40 jurisdiktioner har skrevet regler om genetisk modificering af menneskers kimlinje, hvoraf de fleste forbyder praksis i en eller anden form (Araki og Ishii, 2014; Isasi og Knoppers, 2015). For eksempel har Australien, Canada, Frankrig og Tyskland strenge love mod ændring af den menneskelige kimlinje. Mens lande som Kina, Indien og Japan har vedtaget tilsvarende restriktive tiltag, er de tilhørende sanktioner ofte uklare og kan måske ikke håndhæves juridisk (Araki og Ishii, 2014; Isasi et al., 2016). Manglen på vejledning og tilsyn i disse lande kan svække offentlighedens tillid til videnskabsregulering (Caplan et al., 2015).

Mange af disse politikker afspejler politikernes frygt for dystopisk og forstyrrende brug af teknologier som f.eks. kloning af mennesker (Knowles og Kaebnick, 2007; Knoppers et al., 2017). Deres anvendelsesområde er ofte skitseret i et abstrakt eller subjektivt sprog (Isasi et al., 2016): FN’s erklæring om kloning af mennesker instruerer medlemsstaterne om at forbyde teknikker, “der kan være i strid med den menneskelige værdighed” (FN, 2005); paneuropæiske regler om kliniske forsøg forbyder “ændringer af forsøgspersonens genetiske identitet i kimlinjen”; israelsk lov tillader kun genetiske indgreb, hvor “den menneskelige værdighed ikke vil blive krænket” (ISRAEL, 1999; Europa-Parlamentet, 2014). Forordninger fra Tyskland og Indien forbyder også germlineforbedringer og udtrykker bekymring for eugenik (Indian Council of Medical Research, 2000; Interdisciplinary Study Group “Gene Technology Report”, 2008). Hvis RCD klassificeres som en forbedring, kan det således resultere i, at det bliver mere strengt reguleret eller forbudt i nogle jurisdiktioner.

Mærkningen af forbedring kan også forhindre, at RCD falder ind under undtagelserne i nogle love, som forbyder kimlinemodifikation generelt, men tillader indgreb til terapeutiske formål (Isasi et al., 2016). Behandling og forbedring defineres ofte i modsætning til hinanden i forbindelse med genetisk modifikation (Committee on Human Gene Editing, og National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017). Således kan en forebyggende “behandling” af HIV være omfattet af disse undtagelser, mens en “forbedring” kan blive genstand for en strengere undersøgelse. Som et beslægtet eksempel anføres det i Europarådets (1997) Oviedo-konvention, at genomisk ændring “kun må foretages til forebyggende, diagnostiske eller terapeutiske formål, og kun hvis formålet ikke er at indføre ændringer i genomet hos eventuelle efterkommere”. Det er muligt, at “korrektion” af en genetisk lidelse i nogle lande ikke ville tælle som indførelse af en arvelig ændring (Ishii, 2015). Det forekommer dog sandsynligt, at indførelsen af en “forbedring” fortsat vil være mere strengt reguleret i disse tilfælde.

Sundhedsdækning

Selv om genredigering med henblik på at give RCD i menneskelige embryoner i sidste ende bliver tilladt i nogle jurisdiktioner, kan adgangen til sådanne indgreb blive begrænset af forsikringsselskaber eller offentlige sundhedssystemer, der er uvillige til at subsidiere dyre “forbedringer” (Buchanan et al., 2000). Glybera, den første genterapi, der blev godkendt i Europa, blev indført til en pris på 1,1 millioner euro pr. patient, hvilket gjorde det til verdens dyreste medicin og resulterede i tvister om refusion fra forsikringsselskaber. Den anden, Strimvelis, kostede 594.000 € (Abou-El-Enein et al., 2016). Selv om RCD for embryoner ikke nødvendigvis ville være lige så dyrt, ville det skulle udføres sammen med en eller flere cyklusser af IVF (in vitro-befrugtning), hvilket ville medføre yderligere medicinske, økonomiske og sociale omkostninger. Selv om de etiske forgreninger ved at stole på IVF til genredigering stadig er dårligt forstået, ligger det uden for rammerne af denne artikel at skitsere disse spørgsmål her (Zimmerman, 1991; Chambers et al., 2013; Werner-Felmayer og Shalev, 2015).

På samme måde som kosmetiske operationer generelt er udelukket fra både private forsikringer og offentlige programmer som USA’s Medicare og Medicaid, kan begge typer af betalere vælge at klassificere tvetydige tilfælde som forbedringer for at retfærdiggøre, at de betragtes som valgfrie snarere end medicinsk nødvendige procedurer. Dette kunne give dem mulighed for at undgå at betale for dyre nye teknologier, som sandsynligvis også vil være socialt kontroversielle (Mehlman, 1999). Nogle forfattere antyder imidlertid, at terapeutisk genredigering kunne bidrage til at reducere de samlede udgifter til sundhedspleje samt de omkostninger, der er forbundet med pleje af mennesker med cystisk fibrose, seglcelleanæmi og andre genetiske sygdomme (Zimmerman, 1991; Walters og Palmer, 1997; Resnik et al., 1999). Medlemmer af den bioteknologiske industri kan også være fortalere for at betegne genredigering som behandling i betragtning af deres kommercielle interesser i den udbredte brug af CRISPR og beslægtede teknologier.

Offentlig mening

Udviklingen og brugen af nye bioteknologier kan påvirkes af offentlighedens holdninger, som påvirker ressourceallokering, “politisk politik” og deltagelsesrater i eksperimentelle kliniske undersøgelser (McCaughey et al., 2016). Der er bred enighed om, at offentlig høring er et vigtigt skridt i de nuværende etiske overvejelser om hensigtsmæssige anvendelser af CRISPR/Cas9 på mennesker. For eksempel har bestyrelsen for American College of Medical Genetics’ bestyrelse opfordret til “bred offentlig debat” for at informere denne beslutning (ACMG Board of Directors, 2017), mens arrangørerne af det internationale topmøde om human genredigering erklærede, at klinisk germlineditering ville kræve “bred samfundsmæssig konsensus om hensigtsmæssigheden af den foreslåede anvendelse” (Baltimore et al., 2016).

Det er imidlertid vanskeligt at vurdere de samfundsmæssige synspunkter. Der er blevet gennemført flere offentlige undersøgelser om genredigering i USA end i noget andet land, men der er stadig ikke nok data til at indikere en klar tendens. Et stort antal respondenter, om end ikke et flertal, accepterer generelt forebyggelse af arvelige genetiske sygdomme. De fleste respondenter trækker en langt stærkere grænse for modifikationer, der har til formål at forbedre eller “forstærke” fysiske eller psykologiske egenskaber (Blendon et al., 2016; Funk et al., 2016). På trods af denne tydelige uoverensstemmelse har ingen undersøgelse nogensinde stillet et spørgsmål, der er specifikt nok til at få holdninger til at give fremtidige børn RCD.

Denne situation har begrænset eksperternes mulighed for at lave evidensbaserede teorier om den offentlige mening om genredigering samt politikernes ønske om at tage hensyn til samfundsmæssige værdier. Det giver også anledning til tvivl om, hvorvidt de fleste lægfolk har tilstrækkelig viden om genetik til at give en informeret mening på nuværende tidspunkt, selv om disse overbevisninger kan størkne, efterhånden som teknologien bliver mere fremtrædende. Hvis tvetydige indgreb som CCR5-redigering betegnes som “forbedringer”, kan det mindske støtten fra den brede offentlighed, uanset hvor gyldige disse bekymringer er; disse holdninger kan have betydelige konsekvenser for politikudviklingen.

Kan resistens over for smitsomme sygdomme klassificeres som menneskelig “forbedring”?

Trods disse potentielle virkninger er begrebet “forbedring” notorisk uklart. Definitioner kan henvise til procedurens midler eller dens tilsigtede resultat. De kan også fokusere på brede sociale og filosofiske spørgsmål eller på specifikke virkninger på individuelle patienter (Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017). Inden for den førstnævnte ramme stiller forfattere ofte spørgsmålstegn ved, om genredigering primært ville udgøre en konkurrencefordel eller et “absolut gode”, der gavner modtagerne uafhængigt af deres sociale kontekst (Buchanan et al, 2000; Sandel, 2004; Fox, 2007; Cohen, 2014; Elhauge, 2014; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017).

I den sidste, mere individuelle tilgang anses sundhed ofte for at følge et kontinuum med sygdom i bunden, “forbedret funktion” i toppen og sundhed falder i midten (Buchanan et al., 2000). Nogle anser enhver intervention, der flytter en person længere op i spektret, for at være en forbedring, uanset udgangspunktet eller slutpunktet (Walters og Palmer, 1997; Quigley og Harris, 2009). Andre forfattere definerer forbedring som enhver ændring, der bringer en person op på niveauet “bedre end godt” (Greely, 2008; de Melo-Martín, 2010). Imidlertid ville RCD-redigering, som den typisk er tænkt, forhindre en rask person i potentielt at falde lavere i spektret, hvilket betyder, at ingen af definitionerne ville gælde.

Parens (1998) foreslår simpelthen at tilføje kategorien “forebyggelse”, men dette fortæller os ikke, om RCD ville blive behandlet som en forbedring af de aktører, der er diskuteret ovenfor, medmindre forbedring, forebyggelse og behandling udelukker hinanden. Denne antagelse kan ikke være nyttig ud fra et lovgivningsmæssigt, normativt eller videnskabeligt perspektiv. For det første har mange forfattere henvist til identiske interventioner ved hjælp af hver af de tre begreber. For det andet afhænger referencepunkterne på sundhedskontinuummet både af befolkningen og af udviklingen i den medicinske udvikling. For det tredje kan genetiske indgreb omfatte meget ensartede metoder og resultater, hvilket betyder, at behandlinger, der er beregnet på sygdom, og forbedringer, der er beregnet på raske patienter, kan være ækvivalente ud fra et rent biomedicinsk perspektiv. Og for det fjerde kan disse kategorier muligvis ikke indfange relevante sociale holdninger eller realistiske politiske muligheder (Walters og Palmer, 1997; Mehlman og Botkin, 1998; Elhauge, 2014; Committee on Human Gene Editing, og National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). I betragtning af disse vanskeligheder kan det være mere nyttigt at undersøge RCD’s ligheder og forskelle med interventioner, som vi er relativt sikre i vores moralske intuitioner om, herunder genterapi i embryoner, genterapi i voksne og vaccination.

Genterapi i embryoner

Om første øjekast synes de to undersøgelser, der redigerer HBB og CCR5 i ikke-levedygtige menneskelige embryoner, meget ens: Den eneste væsentlige forskel i deres metoder var udformningen af forskellige guide RNA’er til målretning (Liang et al, 2015; Kang et al., 2016). I henhold til de ovenfor nævnte kontinuum-baserede definitioner synes korrektion af thalassæmi at falde helt inden for medicinens kompetenceområde. Norman Daniels (1985) hævder, at de eneste obligatoriske former for pleje er dem, der genopretter “artstypisk funktion” på et biologisk niveau for at give patienterne en “normal række af muligheder” i samfundet. Mens definitionerne af medicinsk “normalitet” har været genstand for en omfattende debat (Committee on Human Gene Editing og National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017), ligger dette spørgsmål uden for denne artikels anvendelsesområde, og vi tror, at de fleste mennesker vil være enige i, at alvorlige genetiske lidelser ikke repræsenterer typiske funktioner og resulterer i en begrænset vifte af muligheder sammenlignet med “raske” mennesker. Et lignende argument kunne teoretisk set fremføres for CCR5-redigering og de begrænsninger i mulighederne, som HIV/AIDS medfører. I dette tilfælde kunne fraværet af HIV-infektion betragtes som “normalt” eller “artstypisk”

En indvending mod denne fortolkning kunne være, at vildtype, HIV-sårbare CCR5-alleler bør repræsentere normal funktion, da de repræsenterer det store flertal af mennesker i alle etniske grupper. I Nordeuropa kan kun op til 14 % af befolkningen have kopier af CCR5-Δ32-allelen, mens den hiv-resistente population i østasiatiske befolkninger funktionelt set er lig nul (Stephens et al., 1998). Faktisk er det tidligere blevet foreslået, at introduktion af naturlige varianter af tilstrækkelig sjældenhed i et embryon bør betragtes som en forstærkning. Men ligesom med begrebet “normalitet” forbliver spørgsmålet om, hvor grænsen for sjældenhed i en biologisk population skal trækkes, noget åbent, og selve allelfrekvensen kan ændre sig over tid eller geografi (Walters og Palmer, 1997; Parens, 1998; Committee on Human Gene Editing og National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017).

RCD kunne også sammenlignes med interventioner, der i stedet for at være rettet mod klare sygdomme som beta-thalassæmi, forsøger at reducere genetiske prædispositioner for sygdomme, der opstår i voksenalderen. Ligesom menneskelig adfærd interagerer med genotype for at påvirke kræft- og diabetesrisici, ville CCR5-redigering også modulere risici, der afhænger af miljøeksponering. Som sådan kan RCD udgøre en forbedring, idet det vil give en fremtidig person mulighed for at leve med færre bekymringer eller større frihed end sine jævnaldrende. Mens brugen af præimplantationsdiagnostik til at undgå alvorlige genetiske sygdomme har mange fortalere, er udvælgelsen af embryoner baseret på Alzheimers risiko blevet bredt kritiseret af etikere som en overdreven indgriben i forældrenes beslutningstagning (Robertson, 2003; Anderson et al., 2015). Hvis der er en etisk grænse mellem at begrænse fremtidige risici og at behandle tilstande med en veldefineret eksisterende ætiologi, kan det være klogt at klassificere førstnævnte som forbedring.

Genterapi hos voksne

En appel af sammenligningen mellem embryoneditering til RCD og genterapi hos voksne er, at begge metoder kan involvere den samme genetiske “redigering”. Faktisk er somatisk CCR5-Δ32-redigering i T-celler allerede blevet afprøvet som en behandling af HIV-positive voksne (Tebas et al., 2014). Disse metoder anses for etisk acceptable, forudsat at de opfylder kravene vedrørende forholdet mellem risiko og fordele og informeret samtykke (Lander, 2015; Rodriguez, 2016). Imidlertid giver germlinemodifikation anledning til yderligere bekymringer om uforudsigelige, arvelige virkninger på fremtidige generationer, som ikke ville have noget at skulle have sagt i beslutningen (Rodriguez, 2016).

Det er ikke klart, at samtykke er relevant for klassificeringen af forstærkning. Mange teoretikere skelner mellem acceptable og uacceptable indgreb baseret på, om de maksimerer børns “åbne fremtid” og giver dem midler til at realisere deres egne projekter, eller om de begrænser børnene til at leve et liv, der følger deres forældres værdisystemer (Feinberg, 1980; Habermas, 2003; Agar, 2004). Alligevel er selv filosoffer med vidt forskellige holdninger til redigering af menneskelige gener enige om, at det kan forhindre, at mange slags mål bliver sat ud af spil af sygdom (Buchanan et al., 2000; Habermas, 2003; Quigley og Harris, 2009). Det er usandsynligt, at RCD vil udgøre den trussel mod identitet eller autenticitet, som nogle af de lovgivere, der er omtalt ovenfor, frygter.

Den anden relevante forskel ligger i disse metoders virkning på fremtidige generationer. Hvis man antager, at folk har ægte interesser i deres nærmeste efterkommeres sundhed, kan man argumentere for, at RCD-redigering repræsenterer en forbedring sammenlignet med somatisk terapi. Denne mulighed, kombineret med den høje pris for genredigering, fremkalder en langvarig frygt for samfundsmæssig stratificering, diskrimination af de “genetiske underklasser” og politisk ustabilitet (Walters og Palmer, 1997; Parens, 1998; Agar, 2004; Joly et al., 2013). En bredt subsidieret RCD kan imidlertid ses som en folkesundhedsforanstaltning. I lighed med den måde, hvorpå vaccination skaber “flokimmunitet”, kan en reduktion af det samlede antal mennesker, der er sårbare over for smitsomme sygdomme, bidrage til at beskytte dem, der ikke har den beskyttende allel. Sydafrikas repræsentant til det internationale topmøde om genredigering drøftede f.eks. CCR5-genterapi som en potentiel strategi til håndtering af den folkesundhedsmæssige byrde af hiv/aids i Afrika (Moodley, 2015).

Vaccination

Som embryonal CCR5-redigering indebærer vaccination ofte manipulation af en persons immunsystem uden dennes samtykke med henblik på at øge dennes modstandsdygtighed over for infektioner. Interessant nok er spørgsmålet om, hvorvidt vacciner udgør en forbedring, allerede blevet diskuteret i litteraturen (Bostrom og Roache, 2007; Committee on Human Gene Editing, og National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017). Da vaccination er moralsk accepteret af de fleste interessenter, har de, der afviser enhancement, været nødt til at finde måder at udelukke vaccination fra deres definition (Douglas, 2013). Daniels (2000) siger for eksempel, at vaccinationer “udnytter mere fuldt ud vores immunforsvarskapacitet snarere end at udvide den”. Mange etikere beskriver imidlertid vaccination som en klar forbedring ud over den artstypiske funktion (Walters og Palmer, 1997; Harris, 2007; Quigley og Harris, 2009; Roberts, 2014), og de, der støtter en mere lempelig anvendelse af menneskelig genredigering, nævner det ofte som bevis på, at forbedring allerede praktiseres i vid udstrækning (Parens, 1998).

Derimod kunne man hævde, at RCD i form af CCR5-Δ32-redigering faktisk ikke repræsenterer en funktionel opgradering af immunaktiviteten på samme måde som vaccination. Den ændrer blot CCR5-receptorens struktur på en måde, der begrænser hiv’s indtrængen i værtsceller (Lopalco, 2010). Desuden synes denne allel at være forbundet med en betydelig stigning i modtagelighed over for West Nile-virus (Glass et al., 2006; Moodley, 2015). Ved nærmere eftersyn kan selv en vellykket CCR5-Δ32-deletion måske ikke ses som en objektiv forbedring så meget som en bevidst afvejning med både fordele og ulemper afhængigt af den medicinske kontekst (Lander, 2015; Gyngell et al., 2016).

Konklusion

Den seneste tids eksperimenter med menneskelige embryoner har rejst etiske og juridiske spørgsmål om redigering af gener som CCR5 med henblik på at fremme sygdomsresistens. I betragtning af den langvarige bioetiske debat om “forbedring” af mennesker kan mærkningen af disse teknikker have betydelige konsekvenser for deres eventuelle kliniske anvendelse. For det første henviser lovgivningen i mange jurisdiktioner til subjektive begreber, som kan bruges til at udelukke forbedringer. For det andet kan både forsikringsselskaber og offentlige sundhedssystemer udarbejde eller fortolke politikker for at undgå at betale for sådanne indgreb. For det tredje kan etiske overvejelser og politisk beslutningstagning blive påvirket af den offentlige frygt – rationel eller irrationel – for dystopiske fremtidsudsigter som følge af genetisk forbedring.

Og selv om begrebet forbedring er tåget, forvirrende, “fyldt med fejlagtige antagelser og modent til misbrug” (Parens, 1998), synes det at være for fast forankret i vores sprog til at blive ignoreret eller erstattet. Selv om en egentlig konsensus om definitionen ville være et vigtigt gennembrud (Hotze et al., 2011), foreslår vi ikke en ny definition i denne artikel. Vores undersøgelse af RCD har snarere vist en række måder, hvorpå brugen af den tvetydige betegnelse “forstærkning” som et vejledende princip kan være begrænsende for den bioetiske debat. Argumenter for eller imod nye interventioner bør appellere til mere konkrete etiske bekymringer, f.eks. tilvejebringelse af konkurrencefordele i forhold til andre medlemmer af samfundet. Tilsynsmyndighederne bør også overveje at anvende et mere specifikt sprog i styringsdokumenter. I den nuværende sammenhæng foreslår vi imidlertid, at tvetydige tilfælde mere pragmatisk klassificeres som forbedring eller ikke-forbedring på grundlag af overvejelser om det offentlige gode. Mens germline-genredigering ikke synes at være effektiv som en folkesundhedsforanstaltning, synes den heller ikke at rejse væsentlige etiske spørgsmål ud over de andre teknikker, der er diskuteret ovenfor. Derfor kan vi ikke se stærke argumenter for at betragte den som en forbedring i den nuværende sammenhæng.

Med henblik på denne artikels mere filosofiske argumenter har vi antaget, at embryonal genredigering i sidste ende vil være sikker og effektiv. Der er imidlertid i øjeblikket enighed om, at teknologien ikke er sikker til klinisk brug (Liang et al., 2015; Baltimore et al., 2016; Kang et al., 2016; Committee on Human Gene Editing og National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2017). I betragtning af vores manglende erfaring med disse teknologier ville brugen af CRISPR i et menneskeligt embryon på dette stadium være mere tilbøjelig til at producere mosaikisme og off-target-effekter end den ønskede forbedring. Ændringer, der kan gå i arv til fremtidige generationer, skal også holdes op til særligt strenge sikkerhedsstandarder. Risikoen for at indføre sygdomme i kimlinjen hos et sundt embryon eller for at give RCD mod nogle sygdomme på bekostning af øget sårbarhed over for andre sygdomme bør tages i betragtning i beregningen af at betegne indgreb som forbedringer.

Det skal også bemærkes, at mange etikere argumenterer imod redigering af menneskelige embryoner, uanset om det udgør en forbedring. De udtrykker bekymring for, at ethvert indgreb udgør en glidebane hen imod mere problematiske former for genredigering (Annas et al., 2002). Yderligere dialog om dette emne kan hjælpe os med at undgå utilsigtet at fremme moralsk usikre indgreb. Vi bør bestræbe os på at forudsige konflikter, der kan opstå som følge af forskellige opfattelser af disse teknologier, samtidig med at vi fortsat undersøger forholdet mellem vores etiske og lovgivningsmæssige rammer og interessenternes syn på begrebet forbedring.

Author Contributions

DS udtænkte artiklens emne, skrev en tredjedel af det første udkast og udførte de endelige redigeringer på hvert udkast. EK skrev en tredjedel af det første udkast og redigerede manuskriptet. ST skrev en tredjedel af det første udkast og redigerede manuskriptet. YJ overvågede skrivningen og redigerede manuskriptet.

Finansiering

DS vil gerne takke Canadian Institutes of Health Research (CIHR) for deres finansiering gennem Doctoral Research Award med titlen “Developing a Novel Bioethics Framework for Genomic Engineering in Human Disease” (referencenummer 146265).

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller finansielle forbindelser, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.

Anerkendelser

Forfatterne vil gerne takke Robert Sladek for at have rådgivet os om CCR5 genetik og Forough Noohi for hendes kommentarer til et tidligt udkast af dette manuskript.