Diskussion

Denne undersøgelse viser en hurtig og dybtgående ændring i demografien for større traumer, der er registreret i et udviklet sundhedssystem i løbet af de sidste 20 år. Den tyder på, at den sande forekomst af større traumer hos ældre langt overstiger tidligere forudsigelser. I stedet for at være en sygdom hos unge mænd er størstedelen af de patienter, der lider af større traumer i Det Forenede Kongerige, nu ældre end 50 år.

Der er blevet forventet en stigning i antallet af ældre traumer i takt med, at den globale befolkning bliver ældre; i 1990 forudsagde MacKenzie, at 39 % af indlæggelserne med traumer i USA i 2050 ville finde sted hos personer over 65 år.9 Hvis de nuværende tendenser fortsætter, vil de over 75-årige inden for de næste par år ud fra vores data udgøre den største gruppe af patienter, der lider af større traumer. I løbet af de sidste 10 år er gennemsnitsalderen for registrerede patienter med alvorlige traumer steget med 1,43 år om året. Det er næsten dobbelt så meget som den årlige stigning, der blev rapporteret i et sammenligneligt vesteuropæisk traumesystem i det foregående årti.10

I 1990 var det overvældende flertal (60%) af de registrerede alvorlige traumer forårsaget af RTC’er. Denne andel er nu halveret til 30 % og er blevet overhalet af fald med lav energi, som nu tegner sig for den største andel af patienter med større traumer, nemlig 39 %.

Der har kun været få tidligere undersøgelser i Det Forenede Kongerige, der har undersøgt dette spørgsmål. Giannoudis beskrev for nylig traumer hos ældre i Leeds mellem 1997 og 2002. Her udgjorde patienter over 65 år kun 13,8 % af den store traumepopulation, og der var et klart højdepunkt i incidensen i begyndelsen af 20’erne med et kontinuerligt fald derefter med stigende alder. Den fremherskende skademekanisme i denne undersøgelse var RTC, efterfulgt af fald >2 m, og derefter fald <2 m.11

Der er mange mulige forklaringer på vores observationer. Data fra det nationale statistiske kontor bekræfter, at der faktisk har været et dramatisk fald i antallet af dødsfald og alvorlige skader som følge af trafikulykker i løbet af de sidste 20 år. Dette skyldes sandsynligvis en kombination af forbedringer i bilers og vejers udformning, mere effektiv regulering af hastigheden, bedre sikkerhed og uddannelse i ulykkesforebyggelse for unge. En anden mulig forklaring er, at der har været en stigning i det absolutte antal ældre patienter, der kommer til skade. Vores analyse af HES-data for hospitalsindlæggelser med skadekoder, der ville være berettiget til at blive sendt til TARN, viser, at antallet af tilskadekomne patienter under 50 år forblev stabilt i en seksårig periode mellem 2004 og 2010, mens der var en stor stigning i grupperne 50-75 år og 75+ år på henholdsvis 50 % og 75 % (figur 1). Dette stemmer overens med en generel stigning i antallet af ældre mennesker i befolkningen.

Som disse data bekræfter en stigning i antallet af ældre patienter med traumatiske skader, der diagnosticeres og registreres, afslører de ikke, om det skyldes, at flere ældre patienter faktisk kommer til skade, eller om det skyldes, at opdagelsen og indberetningen af skader i disse grupper er blevet forbedret. I de seneste år er der sket mange fremskridt i behandlingen af større traumer. Et eksempel er den øgede brug af CT med den udbredte vedtagelse af billeddannelsesretningslinjer for hovedskader og den øgede brug af helkrops-CT (eller pan-CT) som den foretrukne undersøgelse ved polytraumer.5 Dette giver mulighed for tidlig påvisning af skader, som tidligere måske ikke blev opdaget eller ikke defineret. Som eksempel kan nævnes, at en ældre patient med en intracerebral kontusion, to brækkede ribben og en kilefraktur i en lændehvirvel ville have en ISS på 17 (32+22+22+22) og ville blive klassificeret som en patient med et større traume. Uden brugen af CT kunne sådanne skader meget vel være gået uopdaget hen over tid. Der er behov for yderligere arbejde for at afgøre, om dette virkelig repræsenterer en spirende epidemi af ældre traumer.

Der er mange udfordringer forbundet med dette nye traumelandskab. Felttriageværktøjer, der anvender en kombination af skademekanisme, vitale tegn og identificerbare anatomiske skader, vil sandsynligvis være mindre følsomme til at identificere større traumer hos ældre mennesker. I en nyere multicenterundersøgelse fra den amerikanske vestkyst rapporterede Nakamura et al.12 om et progressivt fald i følsomheden af retningslinjerne for triage på stedet for hvert årti efter 60 års alderen. I et britisk større traumecenter (MTC), der betjener en befolkning med en høj andel af ældre patienter, blev den samlede følsomhed af det lokale felttriageværktøj til identifikation af større traumer anslået til at være så lav som 52 %.13

Den patofysiologiske reaktion på traumer hos ældre er anderledes end hos unge.4 ,14 Især tyder nye beviser på, at for en given anatomisk sværhedsgrad af traumatisk hjerneskade er forringelsen af GCS hos ældre mindre end hos unge.15 ,16 Staten Ohio var blandt de første til at indføre evidensbaserede geriatriske specifikke retningslinjer for ældre over 70 år,17 hvis vigtigste ændring er en forhøjelse af GCS-tærsklen fra 13 til 14.18 Sammenlignet med standardkriterierne for voksne har disse nye retningslinjer øget sensitiviteten af triage hos ældre patienter med større traumer fra 61 % til 93 % med et tilsvarende beskedent fald i specificiteten fra 61 % til 49 %.19

Af lignende grunde er det vanskeligt at aktivere den rette traumeteamreaktion for ældre faldne, når de er ankommet til hospitalet, når de er ankommet. I mange systemer ligner kriterierne for aktivering af traumeholdet meget nøje felttriageværktøjer. Det ville være forstyrrende og upraktisk at aktivere et traumerespons på hele hospitalet for hver ældre patient, der kommer til skade ved et lavt fald, men et traumerespons i flere niveauer kan muliggøre en tidlig vurdering af ældre klinikere med hurtig adgang til avanceret diagnostik for ældre faldne20 , og nogle institutioner har udvidet deres aktiveringskriterier til at omfatte ældre patienter med hoved- eller torsoskader ved lave fald.21

Signifikant komorbiditet er mere sandsynlig hos ældre patienter. Mortaliteten hos ældre patienter med større traumer er meget højere end hos deres yngre modstykker,22 ,23 men med passende konfigurerede tjenester kan der opnås gode resultater.3 ,24 ,25 For mange ældre patienter med traumer, der undergår ikke-operativ behandling, kan målrettet rehabilitering på en dedikeret traumeenhed give lignende mortalitetsfordele som dem, der er observeret i ortopædkirurgiske traumeenheder med indlejrede ortogeriatriske tjenester.26 Identifikation og tidlig aggressiv behandling af patienter med større risiko for at udvikle komplikationer, f.eks. patienter med stumpe brystvægstraumer 27 , kan forbedre mortaliteten og morbiditeten og samtidig reducere hospitalsopholdet.