Tragtbryst er den mest almindelige brystdeformitet, der forekommer hos 0.06-0.3% af den generelle befolkning. Selv om patienter med tragtbryst generelt er asymptomatiske, oplever nogle med alvorlig deformitet brystsmerter og kardiopulmonal dysfunktion . I de seneste årtier har den kirurgiske behandling af tragtbryst ændret sig. Tidligere omfattede behandlingen sternal turnover, som indebærer, at man skærer ribbenene over og drejer brystbenet, og Ravitch-proceduren, som indebærer en deformation af brusk. Disse to procedurer er imidlertid relativt invasive på grund af de lange snit, der foretages på den forreste del af brystkassen. Nuss-metoden, som blev beskrevet af Nuss et al. i 1998, indebærer rekonstruktion af den forreste brystkassevæg med en metalstang i det forreste mediastinum og vending af brystbenet opad. Denne stang skal forblive inde i patienten i et par år for at hjælpe med at rekonstruere brystbenets form. Selv om stangen senere skal fjernes, reducerer proceduren den massive kirurgiske belastning. Når spiserørskræft opstår med tragtbrystet, gør det snævre arbejdsrum i mediastinum, der er forårsaget af tragtbrystet, det vanskeligt at foretage intrathorakal kirurgi, hvilket er nødvendigt for behandlingen. Vi rapporterer det første tilfælde af avanceret esophageal cancer kompliceret af svær funnel chest, der blev behandlet med Nuss-metoden og radikal thorakoskopisk esophagectomi .
Faldpræsentation
En 59-årig mand præsenterede sig på klinikken med synkebesvær. En endoskopisk undersøgelse afslørede en ulcerativ øsofagustumor 36-40 cm fra de øverste fortænder, og biopsieresultaterne indikerede pladecellekarcinom. Han havde også alvorlig tragtbryst, og hans sternum var næsten fastgjort til hvirvelknoglen (fig. 1a). Han havde tidligere bemærket denne brystdeformitet, men havde ingen symptomer som f.eks. brystsmerter; derfor havde han ikke gennemgået en lægeundersøgelse for denne tilstand. Haller-indekset (dvs. afstanden mellem den indre brystkasse divideret med afstanden mellem brystbenets notch og hvirvlerne ) var 9,9 (fig. 2a). I henhold til UICC-TNM-klassifikationen (version 7) var den endelige præoperative diagnose stadium IIIA, pladecellekarcinom (cT3, cN1, cM0) (fig. 2b, c). Selv om han havde alvorlig tragtbryst, viste den præoperative undersøgelse, at hans tilstand generelt var god, og han var egnet til at blive opereret i fuld narkose. Der blev givet to behandlinger med 5-FU (800 mg/m2)/cisplatin (80 mg/m2) som neoadjuvant kemoterapi som standard. Derefter planlagde vi at udføre tragtbrystkirurgi (Nuss-metoden) før esofagektomi for at opnå en passende bredde i mediastinum for at muliggøre thorakoskopisk kirurgi.
Fysisk undersøgelse af patienten a Før operation. Funnel chest var tydelig ved fysisk undersøgelse. b Efter operation. b Efter operation.
Computertomografisk scanning af brystkassen a Funnel chest (Haller-indeks, 9,9).b Fortykkelse af øsofagus. c Den hævede lymfeknude (rød cirkel). d Efter tragtbrystkirurgi (Nuss-metoden).
Først blev to konvekse metalstænger indsat under brystbenet gennem små bilaterale thorakale incisioner. Stængerne blev indsat med konveksiteten vendt bagud. Når stængerne var på plads, blev de vendt for at rekonstruere sternum og udvide mediastinum, således at esophagectomi kunne udføres (fig. 1b). Radikal thorakoskopisk øsofagectomi med trefelts lymfeknudeudskillelse blev udført med patienten i venstre decubitus-stilling, efterfulgt af gastric conduit-rekonstruktion via den posteriore mediastinumvej. Operationen blev udført uden nogen komplikationer, og det postoperative forløb var begivenhedsløst. Patologisk stadieinddeling i henhold til UICC-TNM-klassifikationen (version 7) viste stadium IIIA (pT3, pN1, cM0). Metalstængerne blev fjernet 1 år efter operationen. Patienten var i god tilstand ved 2-års opfølgningsundersøgelsen.
Diskussion og konklusion
Den tragtformede brystdeformitet skaber et snævert operativt rum i mediastinum. Når funnel chest forekommer samtidig med esophageal cancer, skaber dette snævre rum vanskeligheder med at udføre intrathorakal kirurgi, hvilket er nødvendigt for behandlingen. Så vidt vi ved, findes der kun få rapporter om patienter med funnel chest, som har gennemgået esofagektomi. Iwata et al. rapporterede et tilfælde af esophageal cancer med funnel chest (Haller-indeks, 4,6), som blev behandlet ved radikal esophagectomi og højre thorakotomi, efter at Ravitch-proceduren var blevet udført for at behandle funnel chest. Takemura et al. rapporterede et lignende tilfælde (ukendt Haller-indeks), der blev behandlet med video-assisteret thorakoskopisk oesofagectomi efter sternal turnover med patienten i højre decubitus-stilling for at behandle funnel chest. Dette blev udført, fordi rekonstruktion ved hjælp af en gastrisk conduit gennem den posteriore sternumvej ikke var mulig uden funnel chest-reparation. Disse to procedurer er relativt invasive på grund af de lange snit på det forreste bryst. Sato et al. rapporterede et lignende tilfælde (Haller-indeks, 4,83), som blev behandlet med video-assisteret thorakoskopisk øsofagectomi uden reparation af tragtbrystet. I vores tilfælde var det imidlertid umuligt at udføre thorakoskopisk kirurgi uden funnel chest repair, fordi brystdeformiteten var så alvorlig; hans sternum var næsten fastgjort til hvirvelknoglen, hvilket gjorde det vanskeligt at visualisere operationsfeltet, især det midterste til nederste mediastinum (Fig. 3a). Derfor blev der samtidig foretaget en tragtbrystkirurgi (Nuss-metoden) og thorakoskopisk esophagectomi. Da Nuss-metoden gjorde det muligt for patienten at være i decubitus-stilling efter indgrebet, var synet af mediastinum velegnet, og vi var i stand til at udføre thorakoskopisk esofagectomi (fig. 2d og 3b). Interessant nok synes normalbrystet og tragtbrystet ikke at have nogen forskelle med hensyn til synlighed og operabilitet i det øvre mediastinum .
Intraoperative thorakoskopiske fund a Udsigt over det forreste mediastinum før tragtbrystoperationen, der viser det snævre rum i mediastinumet. RIPV: højre inferior pulmonal vene. b Intraoperative fund af den radikale thorakoskopiske esophagectomi.
For nylig er thorakoskopisk esophagectomi blevet udført med patienten i liggende stilling på mange centre på grund af dens lave forekomst af respiratoriske komplikationer . Den liggende stilling er imidlertid ikke hensigtsmæssig umiddelbart efter Nuss-proceduren, fordi metalstængerne ville glide ud på grund af kompression af brystvæggen. Desuden anbefales højre thorakotomi ikke, fordi incisionslinjen ville være på tværs af metalstængerne; uden det omgivende væv ville sternum vende tilbage til dorsalsiden.
Anterste thorakale, posteriore sternum- og posteriore mediastinumveje anvendes til rekonstruktion under kirurgisk behandling af esophageal cancer. Den bageste sternumvej vælges ofte, fordi den giver lettere adgang i tilfælde af lækage sammenlignet med den bageste mediastinumvej, og fordi den har bedre kosmesis sammenlignet med den anteriore thorakale vej. Denne rekonstruktionsvej er imidlertid utilstrækkelig for patienter, der har gennemgået Nuss-metoden, fordi metalstængerne sætter sig fast bag sternum. Kontakt og fjernelse af metalstængerne vil øge risikoen for beskadigelse af rekonstruktionsrøret. Derfor blev den bageste mediastinumvej valgt i vores tilfælde.
Og selv om mulig infektion forårsaget af metalstangen var en bekymring, var det ikke hensigtsmæssigt kun at udføre en tragtbrystkirurgi og udskyde esophagectomien på grund af risikoen for esophageal cancerprogression. Desuden ville det have været vanskeligt at foretage en præcis evaluering af esophageal cancer ved hjælp af computertomografi, efter at metalstangen havde sat sig fast i det forreste bryst. Derfor planlagde vi at udføre samtidig tragtbrystkirurgi og radikal esofagectomi. For at undgå infektion på grund af lækage af anastomose blev McKeown-øsofagektomi valgt til rekonstruktion. Desuden blev metalstangen anbragt i det forreste bryst, som var langt fra anastomosestedet. Selv om muligheden for infektion forblev, antog vi, at denne mulighed ikke var stor.
Vi anbefaler samtidig funnel chest-kirurgi (Nuss-metoden) og thorakoskopisk esofagectomi med patienten i venstre decubitus-stilling sammen med rekonstruktion ved hjælp af den posteriore mediastinum-vej til patienter med esofaguscancer med svær funnel chest.