PDF

Int J Med Sci 2011; 8(6):510-513. doi:10.7150/ijms.8.510

Case Report

Jingyao Liu, Jiguo Gao, Chunkui Zhou

Department of Neurology, Jilin University First Hospital, Changchun 130031, China.

Angiostrongylus cantonensis er den mest almindelige årsag til eosinofil meningitis hos mennesker. Den forårsages normalt ved indtagelse af rå eller utilstrækkeligt kogte mellemværter eller fødevarer, der er kontamineret med infektiøse larver i tredje stadie. Vi beskriver et tilfælde af eosinofil meningitis forårsaget af A. cantonensis hos en mandlig kinesisk patient. Patienten havde en historie om at spise rå fisk og snegle. Vi beskriver de kliniske træk ved patienten, den diagnostiske proces og behandlinger. Vi giver også en kort opdatering til læger om karakteristika, diagnose og behandling af eosinofil meningitis forårsaget af A. cantonensis, med særlig vægt på opdatering af prævalens og behandling af sygdommen i Kina.

Nøgleord: eosinofil meningitis, angiostrongyliasis, diagnose, Kina

Introduktion

Angiostrongyliasis, den mest almindelige infektiøse årsag til eosinofil meningitis, skyldes infektion med den parasitære nematode Angiostrongylus cantonensis1. Her præsenterer vi et tilfælde af eosinofil meningitis forårsaget af A. cantonensis.

Sagsrapport

En tidligere rask 24-årig mand præsenterede sig på vores hospital med hovedpine af tre dages varighed den 3. april 2009. Patienten var kok og arbejdede i Jilin-provinsen, Kina. Tre dage før indlæggelsen havde patienten feber (37,5-38ºC) og en vedvarende hovedpine med kvalme, men ingen opkastninger. Han havde ingen myotoni eller kramper. Han blev henvist til neurologisk afdeling med hovedpine af ukendt årsag og blev undersøgt ved rutineprøver. En lumbalpunktur viste et åbningstryk på 240 mmH2O. CSF var farveløs og gennemsigtig og havde 730 x 106/L hvide blodlegemer, 0,73 g/L protein, 1,80 mM glukose og 125,4 mM chlorid. Test af CSF gav følgende resultater: eosinofile 34 %, lymfocytter 60 % og monocytter 6 %. Indirekte hæmagglutinationsundersøgelse med blodserum og CSF var negativ. Patienten blev behandlet for viral meningitis med antivirale og antiinflammatoriske lægemidler såsom acyclovir og dexamethason i seks dage. Efter behandlingen blev patientens hovedpine lettet, og kropstemperaturen var normal. Han blev afskediget fra vores hospital på hans anmodning. Han har ikke haft hovedpine eller feber, siden han forlod hospitalet. Ved en opfølgende undersøgelse den 16. april 2009 viste lumbalpunkturen et tryk på 180 mmH2O. CSF var farveløs og gennemsigtig og indeholdt 1520 × 106 hvide blodlegemer, 1,26 g/L protein, 1,70 mM glukose og 124,8 mM klorid. Det blev også konstateret, at der var 28 % eosinofile, 7 % lymfocytter og 2 % neutrofile. Han blev derefter henvist til neurologisk afdeling med diagnosen meningitis for anden gang.

Epidemiologi

Patienten havde arbejdet i to år på en fiskerestaurant som kok i en fiskerestaurant. Han kunne lide at spise rå fisk og skaldyr, og før han blev syg, spiste han ofte snegle.

Fysisk undersøgelse

Patienten havde ingen defekt i tale. Binoptiske papiller viste klare afgrænsninger. Øjenbevægelsen var normal i alle retninger. Der var ingen nystagmus. Patienten havde ingen tegn på meningeal irritation og ingen kranienerveskader. Muskelstyrke, tonus og fornemmelse var normale. Rykkerreflekserne i hans lemmer var symmetriske, og patologisk refleks var negativ.

Auxiliær undersøgelse

Flere lumbalpunkturer afslørede, at eosinofilniveauet var højere end normalområdet (op til 34 %; se figur 1), hvilket var i overensstemmelse med eosinofil betændelse. Hæmatologiske undersøgelser afslørede et stigende antal eosinofile (tabel 1). Lever- og nyrefunktionerne var normale. Erytrocytsedimentationshastigheden var også inden for normalområdet. Patienten var negativ for humant immundefektvirus, syfilis, cysticercose og afføringsundersøgelse. En computertomografi (CT) af hovedet viste ingen tegn på abnormitet. CSF var negativ for syrefast farvning og Indian-ink farvning og bar ikke antistoffer mod cysticercus eller herpes simplex virus.

Behandlinger

Da patienten havde intrakraniel hypertension, behandlede vi ham ved cerebral dehydrering for at reducere det intrakranielle tryk. Han blev også behandlet med 10 mg/d af dexamethason (et syntetisk glukokortikoidhormon) og væskeinfusion. Herefter blev antallet af eosinofiler reduceret, hvilket blev vist ved hæmatologiske undersøgelser og undersøgelser af CSF (tabel 1). Mængden af dexamethason blev gradvist nedsat. Patienten følte sig bedre og havde ingen hovedpine, svimmelhed eller feber. Han blev udskrevet fra vores hospital efter 15 dage, da han var tilbage til normal status.

Diskussion

De kliniske stadier af eosinofil meningitis omfatter et latent stadium, der varer 3 til 36 d (gennemsnitligt 15 d), uden tydelige kliniske tegn. Symptomerne i den følgende prodromalfase er milde og kan omfatte feber, hovedpine, svimmelhed, abdominalgier, diarré og kraftesløshed. Hos nogle patienter kan symptomerne forsvinde uden nogen behandling. I det næste, akutte stadium har patienterne svær feber og hovedpine med kvalme, opkastning og unormale fornemmelser i huden (f.eks. følelsesløshed, smerte, prikken, brændende fornemmelser). Nogle patienter har stiv nakke, følelsesløshed i ansigtet eller lemmerne, fotofobi og diplopi. Symptomerne i den akutte fase kan vare fra en uge til 2 måneder eller endnu længere. I bedringsfasen begynder symptomerne at forsvinde, og patienterne genvinder gradvist deres normale tilstand. Genoptræningen kan vare i flere uger, afhængigt af den enkelte person. Nogle målinger (såsom eosinofilttal, CSF-tryk, positive hoved-MRI-signaler og lungeskygge) og let unormale fornemmelser kan vare længere.

Angiostrongyliasis er meget sjælden i det nordlige Kina2, herunder Jilin-provinsen, hvor vores hospital er beliggende. Da larverne dør kort tid efter, at de har nået centralnervesystemet, er det desuden meget usandsynligt, at man kan finde definitive beviser (nemlig larverne) i CSF. Der er blevet udviklet en immunologisk diagnosemetode, men den er ikke blevet bredt anvendt3. Gnathostoma-infektion er en anden årsag til eosinofil meningitis4. I Cuba, Ecuador og andre lande bruger man reibergrammer som et hjælpeværktøj i forbindelse med diagnosen5. Derfor havde vi begrænset erfaring med denne sygdom. Patienten var imidlertid kok, og han kunne lide at spise rå fisk og rå snegle, som er potentielle vektorer for A. cantonensis. På baggrund af dette og undersøgelserne stillede vi diagnosen, at patienten havde angiostrongyliasis.

Standardbehandlingen af eosinofil meningitis forårsaget af A. cantonensis-infektion har været kontroversiel6. Angiostrongyliasis behandles normalt med albendazol. Et binyrebarkhormon kombineret med dehydrering og neurotrofisk behandling kan også anvendes. Kombineret behandling med albendazol og dexamethason har også vist sig at være effektiv7. Nogle gange var der ingen forskel i sygdommens varighed eller sværhedsgrad hos patienter, der blev behandlet med smertestillende midler alene, smertestillende midler og glukokortikosteroider eller smertestillende midler og antibiotika8. Den patient, der er beskrevet her, reagerede godt på dexamethason. Vi gav ham også med dehydreringsbehandling. Patienten var fuldstændig helbredt efter 15 dages behandling. Sammenfattende var vi i stand til at diagnosticere og behandle en patient med eosinofil meningitis forårsaget af A. cantonensis med succes på grundlag af kliniske tegn og hans spisevaner. Behandlingen af patienten var effektiv.

Og selv om A. cantonensis og dens vektorer er endemiske i Sydøstasien og Stillehavsområdet, har globaliseringen gjort det muligt at sprede den, og flere rejsende støder på parasitterne9. Det er ikke en almindelig sygdom i Nordkina, og det kan være, at sygdommen spreder sig, som det sker i Sydamerika5. For at undgå fejldiagnoser bør læger for patienter med et højt antal eosinofile i blod og CSF overveje angiostrongyliasis og skelne den fra sygdomme som cerebral cysticercosis og tuberkuløs meningitis.

Interessekonflikter

Forfatterne har erklæret, at der ikke foreligger nogen interessekonflikter.

1. Lo Re V3rd, Gluckman SJ. Eosinofil meningitis. Am J Med. 2003;114:217-223

2. Li H, Xu F, Gu JB, Chen XG. En alvorlig eosinofil meningoencephalitis forårsaget af infektion med Angiostrongylus cantonensis. Am J Trop Med Hyg. 2008;79:568-570

3. Eamsobhana P, Yong HS. Immunologisk diagnose af human angiostrongyliasis forårsaget af Angiostrongylus cantonensis (Nematoda: Angiostrongylidae). Int J Infect Dis. 2009;13:425-431

4. Catalano M, Kaswan D, Levi MH. Bredere rækkevidde for parasitter, der forårsager eosinofil meningitis. Clin Infect Dis. 2009;49(8):1283

5. Dorta-Contreras AJ, Padilla-Docal B, Moreira JM. et al. Neuroimmunologiske fund ved Angiostrongylus cantonensis-meningitis hos ecuadorianske patienter. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(3):466-469

6. Tsai HC, Lai PH, Sy CL. et al. Encephalitis forårsaget af Angiostrongylus cantonensis efter at have spist rå frøer blandet med vin som et sundhedstilskud. Intern Med. 2011;50(7):771-774

7. Diao Z, Chen X, Yin C. et al. Angiostrongylus cantonensis: effekt af kombinationsbehandling med albendazol og dexamethason på Th cytokin-genekspression i PBMC fra patienter med eosinofil meningitis. Exp Parasitol. 2009;123:1-5

8. Punyagupta S, Juttijudata P, Bunnag T. Eosinophilic meningitis in Thailand: kliniske undersøgelser af 484 typiske tilfælde, der sandsynligvis er forårsaget af Angiostrongylus. Am J Trop Med Hyg. 1975;24:921-931

9. Luessi F, Sollors J, Torzewski M. et al. Eosinofil meningitis forårsaget af Angiostrongylus cantonensis i Tyskland. J Travel Med. 2009;16:292-294

Author contact