Fetale takyarytmier forekommer hos ca. 0,4-0,6 % af alle fostre.1-3 Normale fosterhjertefrekvenser varierer fra 120-160 slag pr. minut (bpm), med frekvenser større end 180bpm som tegn på takykardi.4-7 Normalt er arytmier hos fostre isolerede fund; 5 % af fostrene vil dog også have medfødte hjertesygdomme,8,9 såsom Ebsteins anomali, atrioventrikulær kanal, hypoplastisk venstre hjertesyndrom eller intrakardiale tumorer. Mens de fleste arytmier er intermitterende, kan mere vedvarende arytmier føre til føtal hjertesvigt eller ikke-immun hydrops fetalis;4,10 udvikling til hydrops kan ses i op til 40 % af tilfældene med vedvarende takykardi.11 Hydrops ses ved ventrikelfrekvenser på mere end 230bpm, der varer i over 12 timer.2,5,12 Tidlige ekkokardiografiske tegn på hæmodynamisk kompromittering omfatter biatrial forstørrelse og atrioventrikulær valvarregurgitation; senere fund omfatter kardiomegali og nedsat systolisk funktion. Diagnosen hydrops stilles ved ekkokardiografiske fund af ascites, pericardial effusion, pleural effusioner og subkutant ødem. Prognosen for hydrops i forbindelse med føtal arytmi er dårlig med en dødelighed på op til 50-98 %,4,13 sammenlignet med 0-4 % i tilfælde uden tegn på signifikant svigt.6
Det primære mål med føtal terapi er forebyggelse eller opløsning af hydrops.14,15 Dette kan opnås ved: konvertering til sinusrytme eller kontrol af ventrikelfrekvensen.8,12,16 Brugen af føtal ekkokardiografi, M-mode og pulsbølgedoppler har ført til forbedret diagnose af føtale arytmier og er fortsat hjørnestenen i diagnosen.1,6 Føtal magnetokardiografi, en ikke-invasiv metode til diagnosticering af komplekse føtale arytmier, er tilgængelig på begrænsede centre.1,8
Initial medicinsk behandling gives transplacentalt ved at give moderen medicin oralt eller intravenøst. Da der er rapporteret om alvorlige bivirkninger hos moderen, anbefales det, at moderen forbliver indlagt og overvåges under indledningen af behandlingen.4,15,17 Hvis transplacental behandling fejler, er der andre behandlingsformer (dvs. direkte føtale behandlinger) til behandling, herunder intramuskulære, intra-amniotiske, intra-peritoneale, intra-umbilikale og intra-kardiale føtale injektioner.14 Der er en større dødelighed for fostre, der gennemgår disse procedurer;16 det er uklart, om den øgede dødelighed skyldes proceduren eller sværhedsgraden af den underliggende tilstand.14
Succesfuld kardioversion til sinusrytme sker fra 65-95 % normalt en uge efter behandlingen hos hydropiske fostre13 eller inden for 48 timer hos ikke-hydropiske fostre; langtidsprognosen efter kardioversion er god.5 Der er rapporteret neurologiske komplikationer postnatalt hos hydropiske fostre, muligvis relateret til perioder med cerebral iskæmi i forbindelse med hypotension.9,13,18
Supraventrikulær takykardi
Supraventrikulær takykardi (SVT), den mest almindelige føtale takyarytmi, tegner sig for 70-80 % af alle føtale takykardi.7 Den diagnosticeres ofte omkring 28-32 ugers gestationsalder, men kan ses tidligere.5,7 Mekanismen for SVT er typisk atrioventrikulær re-entrerende takykardi (AVRT) fra en accessorisk vej, hvor venstresidige veje er mest almindelige.7 Flere veje kan ses i præ-natalt liv,5,7 og 25 % af fostre er blevet observeret med præ-excitation post-natalt.6,7 Ved ekkokardiografi er der en 1:1 atrioventrikulær ledning med et kort VA-interval.4-7,19 Frekvensen af SVT er typisk større end 250bpm og er regelmæssig,5 med lille variabilitet fra slag til slag. Denne rytme kan være intermitterende (se figur 1) eller uophørlig, hvilket fører til føtal hydrops.5 Den samlede mortalitet for vedvarende føtal SVT er 8,9 %,7,11 og højere hos hydropiske fostre.5
Førstebehandlingen hos et ikke-hydropisk foster er digoxin;4,8,8,10,14,17,19,20 men hos hydropiske fostre har den begrænset anvendelighed.21 Digoxin (graviditetskategori C) virker for at øge AV-knudenes refraktærhed8 , og dets terapeutiske virkning skyldes dets negative kronotrope og positive inotrope virkninger.11,14 Fødende med dårlig ventrikelfunktion reagerer muligvis ikke godt på digoxin. De føtale digoxinniveauer er lavere end de maternelle niveauer, hvilket skyldes variabel absorption, stort fordelingsvolumen og hurtig clearance af medicinen.4,7,8 Moderen skal behandles med høje terapeutiske doser digoxin, hvilket kan medføre maternelle bivirkninger, herunder GI- og CNS-forstyrrelser og hjertearytmier (for tidlige slag, AV-blokering).8,14,20 Intramuskulær føtal digoxinbehandling har også været effektiv til behandling af det refraktære hydropiske foster.5,7
Propranolol (graviditetskategori C), en β-blokker, anvendes primært i kombinationsterapi. Virkningsmekanismen er at øge AV-knudenes refraktærhed.20 Som negativt inotrope middel kan ventrikelfunktionen påvirkes.4 Bivirkninger omfatter hypoglykæmi og lav fødselsvægt.7,20 Amiodaron (graviditetskategori D), et klasse III-antiarytmikum, der blokerer natrium-, kalium- og calciumkanaler,8 er blevet anvendt med succes til behandling af føtal takykardi med associeret hydrops.8,14,16 Det er blevet anvendt alene og i kombination med digoxin og/eller sotalol.22
Den mest almindelige bivirkning, fetal hypothyroidisme, er generelt forbigående og kan behandles uden langtidskomplikationer.7,22 Andre rapporterede bivirkninger omfatter trombocytopeni og udslæt.8 Ofte administreres amiodaron transplacentært, men er blevet anvendt i direkte føtal behandling.Der er ikke rapporteret dødsfald med amiodaronmonoterapi;7,20 der er dog rapporteret om intrauterin død med amiodaron og flecanid.22 Flecanid (graviditetskategori C) virker på accessoriske veje og blokerer ledningen gennem natriumkanaler.4,8 Det er effektivt i den hydropiske population.10 Nogle institutioner anvender flecanid som førstevalgsterapi, med/uden digoxin, til denne gruppe.13,17,19 Den fremragende biotilgængelighed for fosteret,14 selv i tilstedeværelse af hydrops, gør flecanid attraktivt til transplacental behandling. Der er rapporter om føtal død hos patienter behandlet med flecanid, men det er uklart, om dødsårsagen var proarytmi eller sværhedsgraden af hjertesvigtet.14 Flecanid bør undgås ved føtal atrial flutter og hos mødre med strukturel eller iskæmisk hjertesygdom, kardiomyopati eller bradykardi.8 De vigtigste bivirkninger er moderens proarytmi og QRS-forlængelse.8,20 Prokainamid (graviditetskategori C) virker også på niveauet af de accessoriske baner; specifikt blokerer det natrium- og kaliumkanaler. Det er også blevet forsøgt hos hydropiske fostre; procainamid er imidlertid en uterinirriterende faktor og kan føre til for tidlig fødsel.4,7 Der har været rapporter om intrakordal adenosin (graviditetskategori C). Det er blevet anvendt både diagnostisk (til at afmaske atrial flutter3 ) og terapeutisk. Der er bekymring for dosisafhængig sammentrækning af placentakar med en potentiel reduktion af blodgennemstrømningen.4
Atrial flutter
Atrial flutter (AFL), den næsthyppigste takyarytmi,11 udgør 25 % af de føtale takyarytmier.5 Det typiske tidspunkt for præsentation er omkring 32 ugers gestationsalder, men kan konstateres ved fødslen.5 Den elektrofysiologiske mekanisme for takykardi er intra-atrial makro-re-entry, svarende til AFL hos voksne.6 Den samlede mortalitet ved AFL er 8 %,11 men kan være så høj som 30 % hos hydropiske fostre.
Diagnosen stilles, når der er en regelmæssig hurtig atrial frekvens på ca. 400bpm med variabel AV-ledning. Hos 80 % af patienterne er ledningen 2:111 (se figur 2), hvilket resulterer i ventrikulære frekvenser på 200bpm.4 AFL kan udvikle sig til 3:1 blokering eller alternativt kan der udvikles intermitterende 1:1 ledelse.1 Rytmen er uregelmæssig og persisterende og er forbundet med føtal hydrops i 7-43 % af tilfældene.1 AFL kan være forbundet med medfødte hjertesygdomme eller kromosomale abnormiteter.5
Som ved behandling af føtal SVT anvendes digoxin som førstevalg til behandling af ikke-hydropisk føtal AFL.11 Undersøgelser har vist, at sotalol (graviditetskategori B; antiarytmisk klasse III) er effektivt ved behandling af føtal AFL,2,6 og mindre effektivt ved SVT. Det bidrager ikke til intrauterin væksthæmning.18 Bivirkninger omfatter ventrikulære arytmier, især Torsades de Pointes.8 Sotalol har mindre negative inotrope virkninger end andre β-blokkere,23 og passerer let placenta, hvilket afspejler de føtale blodniveauer i et 1:1 forhold til de maternelle niveauer.2,14
Andre 1:1 A:V takykardier
Ectopic atrial tachycardia (EAT) er en sjælden automatisk takykardi forårsaget af et ektopisk atrialt fokus, der genererer impulser hurtigere end SA-knuden.4,6,8,12 Typiske hastigheder ligger mellem 210-250bpm.6,12 Den har et karakteristisk “opvarmnings”-fænomen med en accelereret hastighed.7 EAT er vanskeligere at kontrollere end AVRT; der anvendes ofte kombineret medicinsk behandling. Persistent junctional reciprocating tachycardia (PJRT) er en langsom form for AVRT. den accessoriske vej har en meget langsom retrograd ledningsledning6 med den sædvanlige obligatoriske 1:1 atrioventrikulære association, som ses ved hurtigere AVRT.7 Denne ualmindelige arytmi har hastigheder omkring 180-220bpm.7,8 Da den generelt er uophørlig, kan hydrops være forbundet med denne arytmi. Kongenital Junctional Ectopic Tachycardia (JET), en sjælden takyarytmi hos fostre, er en langsommere, men uophørlig takykardi med hastigheder på 180-200bpm.20 Denne arytmi kan være 1:1 eller have en hurtigere ventrikelfrekvens end atrialfrekvens og kan have en familiær forekomst.24
Ventrikulær takykardi (VT)
Fetal VT er også ret sjælden,11 med ventrikulære frekvenser fra 170-400bpm. Ofte er der mere ventrikulær dysfunktion end det, der ses ved AVRT.7 Der er atrioventrikulær dissociation med en hurtigere ventrikulær end atriel frekvens.4 VT er normalt paroxysmal og kan ses under fødslen;1,4 den kan være forbundet med myokarditis, komplet hjerteblok eller medfødt langt QT-syndrom.7 Prognosen afhænger af den underliggende mekanisme. Propranolol og amiodaron har været anvendt til behandling af føtal VT. Intravenøs lidokain (graviditetskategori B) er blevet anvendt med et vist held,4,7 og magnesium (graviditetskategori A) er blevet rapporteret til behandling af føtale torsader.7
Konklusion
Diagnosen af føtal takykardi afhænger af en nøjagtig ultralydsvurdering af den føtale hjertefrekvens og forholdet mellem atrium og ventrikel.Terapien vælges på baggrund af tilstedeværelsen eller fraværet af hydrops samt den formodede mekanisme for takykardi. Langtidsprognosen for føtal takykardi er god på trods af sværhedsgraden af sygdommen på præsentationstidspunktet, især hvis der kan opnås konvertering eller frekvenskontrol in utero21 og hydrops undgås. En for tidlig fødsel af det hydropiske foster er næsten altid dødelig og bør undgås. Målet med føtal antiarytmisk behandling af fostre er en termisk fødsel af et ikke-hydropisk barn.