Abstract

Søgsmål: Formålet med denne undersøgelse var at dokumentere kliniske fund og behandling af en patient med bilateral globeluxation og optisk nervetranssektion. Materialer og metoder: En 25-årig kvindelig patient blev indlagt på skadestuen med bilateral traumatisk globeluxation efter en bilulykke. Resultater: Synsstyrkeundersøgelse viste ingen lysopfattelse. Den højre pupil var udvidet og reagerede bilateralt ikke på lys. Kuglerne var bilateralt intakte. En computertomografisk scanning viste Le Fort type II-frakturer, bilateral optisk nervetranssektion og afbrydelse af alle ekstraokulære muskler. Patientens kugler var bilateralt reduceret ind i orbita. Patienten udviklede dog phthisis bulbi på højre øje i den 3. måned. Konklusion: Globusluksation giver et dramatisk klinisk billede og kan føre til udvikling af alvorlige komplikationer som følge af samtidigheden af fuldstændig optikusdissektion og multiple traumer. Selv hvis den lukserede globus repositioneres i orbita, er der stadig en øget risiko for udvikling af phthisis på grund af iskæmi.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Indledning

Globusluksation er en sjælden tilstand. Den kan skyldes et fingerstik i orbita ved sportsskader eller alvorlige orbita- og ansigtsfrakturer ved biluheld . Auto-enukleation eller forsøg på traumatisk enukleation ved stikskader er blevet rapporteret i forbindelse med overfald, herunder overfald udført af personer med psykotiske lidelser eller stofmisbrugsproblemer . Periorbital slaphed i det bløde væv, lavtliggende øjenhuler, exophthalmos og øjenlågsmanipulation er risikofaktorer, der bidrager til globeluxation. Spontan luxation er også blevet rapporteret i patologiske tilstande såsom kraniofacial dysostose, Graves sygdom, orbitale tumorer og slappe øjenlåg .

I den undersøgelse, der præsenteres her, rapporterer vi et tilfælde af luxation af globus ud af sin sokkel med bilateral avulsion af synsnerven transektion som følge af en bilulykke.

Sagsrapport

En 25-årig kvindelig patient blev indlagt på skadestuen med flere traumer efter en bilulykke. Patienten blev rapporteret at have siddet på bagsædet i køretøjet uden sikkerhedsselen spændt, da køretøjet rullede ned ad en skrænt. Patienten var ved bevidsthed, men ophidset. Bilaterale kugler var helt ude af deres lommer (fig. 1). Under undersøgelsen var den højre pupil udvidet og reagerede ikke på lys begge steder. Patienten havde ingen lysopfattelse bilateralt. Den højre globe var intakt i udseende, men var hypotonisk. Det forreste segment af venstre globus var normalt; højre fundus kunne imidlertid ikke visualiseres. Undersøgelsen af det venstre øjes fundus viste pletter af blødning omkring synsskiven. Patienten havde dybe snitsår på 4 cm mod højre laterale del af overlæben og 5 cm på underkæben.

En kranie- og orbitaltomografi afslørede multiple komminutterede frakturer af næseknoglerne, ethmoidalknoglen, begge zygomatiske knogler, den hårde gane, højre alveolarknogle i overkæben og højre pterygoideusprocesus. Frakturbuen gik gennem hele væggen af begge orbitae med undtagelse af orbitae tagene, alle vægge af højre maxillary sinus og alle vægge af venstre maxillary sinus med undtagelse af den forreste væg blev klassificeret som Le Fort II-fraktur. Der var også brud på den knogleagtige septum og sinus sphenoideus. Alle paranasale bihuler var fyldt med blod. Der var en forskudt fraktur af den højre mandibulære ramus og en vinkling af kondylus til det mediale aspekt. Der var en knækket fraktur i venstre mandibulær fossa som følge af en impaktion af kondylus.

Patienten havde et intraorbitalt hæmatom i det højre øje. Der var ruptur af alle ekstraokulære muskler på begge øjne, bortset fra den overlegne og laterale rectus på venstre øje. Bilaterale synsnerver var avulseret ved orbitalspidsen og retraheret mod den posteriore bulbus (fig. 2). Den højre synsnerve blev trukket 2,5 cm tilbage til næsesiden, og den venstre synsnerve blev trukket 2 cm tilbage. Hjerneparenkym var normalt.

Dertil kom, at venstre lårbenshoved var disloceret. Patienten gennemgik en lukket reposition og derotationel støbning på ortopædkirurgisk klinik. Hun blev af den plastikkirurgiske afdeling instrueret i at lave øvelser til åbning og lukning af kæben for underkæbeskader.

Omkring 10 timer efter indlæggelsen på hospitalet blev patienten under fuld narkose underkastet en reduktion af globus i orbita. I mellemtiden blev globerne bevaret og holdt våde ved hjælp af kunstig tåregel. I stedet for en større operation blev det planlagt at foretage en reduktion af globus i orbita på grund af eksistensen af bilateral transektion i patientens synsnerver, visuel håbløshed, ruptur af de bageste ekstraokulære muskler og risikoen for ikke at finde de rupturerede muskler. Under operationen blev øjenhulen udvidet med lateral kanthotomi, hvorefter globus blev forsigtigt repositioneret i orbita med hjælp af en orbitalplade og Desmarres-lågretraktor. Patienten gennemgik en bilateral midlertidig tarsorrhaphy, og der blev anbragt en kompressionspude og en bandage. Kompressionsforbindelsen blev fjernet på dag 3 og tarsorrhafi-sutureringen på dag 10. Der var et progressivt og ikke-reagerende ødem i højre cornea. I de efterfølgende dage udviklede der sig et sår, ledsaget af skrumpning af globen på den nederste halvdel af cornea (fig. 3). Der opstod phthisis bulbi på højre øje i den 3. måned. Der blev sat en protese over phthisis bulbi (fig. 4). En undersøgelse af det forreste segment af venstre øje var ubeskrivelig bortset fra pupillær dilatation. Der var en opadgående og udadgående afvigelse af venstre øje. Hendes øjenbevægelser var begrænsede i alle blikkens retninger. Fundusundersøgelse afslørede optisk atrofi.

Diskussion

Ved globeluxation kan de ekstraokulære muskler og synsnerven være påvirket på forskellige niveauer. De ekstraokulære muskler og synsnerven kan forblive intakte, som hos patienter med spontan globeluxation; eller de kan være beskadiget på forskellige sværhedsgrader, som hos de fleste patienter med traumatisk globeluxation. En avulsion af synsnerven forværrer prognosen. Der kan være tale om delvis eller fuldstændig avulsion af synsnerven. I tilfælde af fuldstændig avulsion af synsnerven forbliver synsskeden, som er mere elastisk end synsnerven, normalt fastgjort til globen, og synsnerven kan forekomme normal . Klinikeren bør derfor overveje dette hos en patient med synstab. Selv om lamina cribrosa anatomisk set er den svageste del, er der i de fleste veldokumenterede tilfælde af globeluxation rapporteret om en transektion af synsnerven 30-50 mm bag globen . I det tilfælde, der præsenteres her, var der en transektion 25 mm bag globen på højre øje og 20 mm bag globen på venstre øje, og det blev konstateret, at synsnerven var blevet trukket tilbage bag globen. Ved globeluxation ledsages tab af ekstraokulære muskler i næsten alle tilfælde af nerveskader. De hyppigst avulserede ekstraokulære muskler er, i faldende rækkefølge efter hyppighed, medial, inferior, superior, lateral rectus og oblique. De muskler, der lettest kan findes inde i Tenons kapsel og kan sutureres tilbage til deres oprindelige indstik, er superior, inferior og lateral rectus. I dette tilfælde var alle ekstraokulære muskler på begge øjne avulseret, bortset fra den overlegne og laterale rectus på venstre øje.

Der er blevet foreslået en række mekanismer til at forklare forekomsten af globeluxation. Morris et al. rapporterede, at et aflangt eller kileformet objekt, der trængte ind i orbita medialt, forårsagede globeluxation, ledsaget af forlængelse eller ruptur af synsnerven ved at bruge eller ikke at bruge næsevæggen som støttepunkt. Multiple frakturer af ansigts- og orbitalknogler kan føre til kompression i den bageste del af orbita, reduceret orbitalvolumen og forskydning af øjeæblet ud af sin sokkel .

Da globeluxation er forbundet med alvorlige kraniofaciale traumer eller posterior optikusnervetransektion, er der ofte komorbiditet med livstruende komplikationer såsom subaraknoidalblødning, meningitis, cerebrospinalvæskeudsivning eller basalgangliainfarkt . Derfor er en detaljeret orbital og kraniel scanning vigtig for at vurdere skadens omfang og afgøre behovet for efterfølgende indgreb.

Bevarelse af den visuelle funktion er det primære mål i tilfælde af globeluxation. Klinikeren bør gribe hurtigt ind i tilfælde af ufuldstændig avulsion af synsnerven. Desuden bør orbicularis oculi-musklen, som kan udøve pres på synsnerven og de vaskulære væv, afslappes . På grund af den manglende synsfunktion bliver kosmetiske hensyn imidlertid vigtige i tilfælde af fuldstændig avulsion af synsnerven. Hos disse patienter uden synsfunktion er der blevet foreslået en række forskellige metoder til at diskutere, om øjeæblet skal bevares. Hvis globen er intakt, er den mest almindeligt godkendte strategi at repositionere globen og sy musklerne tilbage til deres normale anatomiske position . Der er også rapporteret tilfælde i litteraturen, hvor dette er blevet gjort i forbindelse med primær enucleation .

Globusreduktion er måske ikke altid tilstrækkelig til at bevare globusens fremtidige levedygtighed. I sådanne tilfælde forringer den samtidige kombination af transektion af synsnerven og afbrydelse af de ekstraokulære muskler globenes vaskulære forsyning, hvilket kan medføre udvikling af iskæmi i det forreste segment, okulær nekrose eller infektion i opfølgningsperioden . Det endelige resultat kan være phthisis bulbi, som det var i det tilfælde, der blev præsenteret her.

Oplysningserklæring

Ingen af forfatterne har nogen interessekonflikter i forbindelse med forelæggelsen. Der blev ikke modtaget økonomisk støtte til denne indsendelse.

Unal S, Argin A, Arslan E, Demirkan F, Aksoy A: Bilateral komplet avulsion af øjenkugler i en Le Fort III maxillofacial fraktur: en case report og gennemgang af litteraturen. Eur J Ophthalmol 2005;15:123-125.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)

Hsu HC, Lai JP: Surgical management of traumatic luxation of the ruptured eyeball. Injury 2004;35;35:1055-1058.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Kontaktpersoner

Artikel / Publikationsdetaljer

Open Access License: Dette er en Open Access-artikel, som er licenseret i henhold til Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som kun gælder for online-versionen af artiklen. Distribution er kun tilladt til ikke-kommercielle formål.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Disclaimer: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, er udelukkende de enkelte forfatteres og bidragyderes og ikke udgivernes og redaktørernes. Annoncer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fralægger sig ethvert ansvar for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.