For ikke så mange år siden havde lægerne ikke meget at tilbyde, når en patient fik en diagnose af kræft, der havde spredt sig ud over det primære sted. Nu har de et stigende antal behandlingsformer, følelsesmæssig og økonomisk støtte og en forbedret livskvalitet. Mange års forskning giver udbytte i form af mere aktive lægemidler og mere effektive behandlinger til behandling af metastaserende sygdomme. Mange metastaserende kræftformer er på vej til at blive håndterbare kroniske sygdomme, og for nogle få kræftformer er det endda muligt at helbrede dem.

I en alder af 30 år og uden at have røget fik Anne Marie Cerato i april 2009 diagnosen lungekræft i tredje stadie. Borgeren fra Toronto gennemgik kemoterapi og strålebehandling sammen, efterfulgt af en operation, men kræften kom tilbage i maj 2011. Kræftcellerne havde også spredt sig til hendes anden lunge. Stråling og operation var ikke længere en mulighed – lægerne fortalte hende, at hun skulle vente, til hun havde symptomer, hvorefter de ville behandle hende med kemoterapi.

Men for Cerato var det “ikke godt nok at gå hjem og sidde og vente og se på”, siger hun. Hun begyndte at undersøge sine muligheder og fandt et klinisk forsøg med et forsøgslægemiddel, som nu er kendt som Xalkori (crizotinib). Hun talte med sin onkolog, som henviste hende til et nærliggende center, der deltog i forsøget. En analyse af hendes tumorceller afslørede, at de bar på en ualmindelig mutation i ALK-genet, som producerer et protein, der fører til vækst og spredning af kræftceller, og som blokeres af Xalkori. Hun indskrev sig i et fase 3-forsøg, hvor hun modtog den eksperimentelle behandling. Cerato har taget medicinen i et år. “Mine scanninger er klare, alt er stabilt, og indtil videre er der ingen tegn på sygdom i mine lunger, hvilket er fantastisk,” siger hun.

Cerato siger, at selv om det var ødelæggende at modtage diagnosen metastatisk sygdom (stadie 4), var det på nogle måder også befriende.

“Det gav mig lov til at indse, at mit liv aldrig rigtig ville blive normalt”, siger Cerato, “og det gav mig mulighed for at vælge at leve mit liv for mig selv og ikke for andre.”

En handling, som hun fandt terapeutisk, var at få tatoveringer, hvilket var “en måde at udøve kontrol over min egen krop på”, siger hun. Cerato siger, at hun ved, at Xalkori ikke er en kur, men “det har givet mig en helt ren tavle og masser og masser af håb, fordi jeg reagerer så positivt, og det gør andre også.”

Gav mig tilladelse til at indse, at mit liv aldrig rigtig ville blive normalt, og gav mig mulighed for at vælge at leve mit liv for mig selv og ikke for nogen andre.

Målet med behandling af kræft i sen stadie varierer afhængigt af kræfttypen. I nogle tilfælde kan en helbredelse være mulig med de nuværende behandlingsformer, selv når kræften har spredt sig ud over det primære sted. I andre tilfælde kan en helbredelse måske ikke opnås, men nyere og bedre behandlinger forlænger den tid, patienterne kan leve med deres sygdom, samtidig med at de bevarer en god livskvalitet. Nogle få kræftformer er endda ved at blive kroniske sygdomme, som kan stabiliseres og håndteres med en række forskellige behandlinger.

Testiculær cancer er et eksempel på succes med en af de højeste helbredelsesrater blandt alle solide tumorer. I løbet af de sidste fire årtier er helbredelsesprocenten steget fra 25 procent til omkring 80 procent for patienter med metastatisk sygdom. Denne dramatiske forbedring var resultatet af opdagelsen af, at testikelkræft var særlig følsom over for kemoterapimedicinen cisplatin, og behandlinger, der indeholder denne medicin, er blevet en hovedhjørnesten i behandlingen. For patienter, der får tilbagefald, kan en helbredelse stadig være mulig med andre behandlinger.

Visse former for lymfekræft kan også helbredes i fremskredne stadier. Samlet set har Hodgkin-lymfom en helbredelsesprocent på 80 %, mens ca. to tredjedele af patienter med diffust storcellet B-cellet lymfom i øjeblikket kan helbredes. For patienter med lymfekræft, hvis sygdom vender tilbage efter en remission, er en potentiel mulighed en mere aggressiv behandling med højdosis kemoterapi efterfulgt af en stamcelletransplantation for at genopfylde vigtige blodceller, som er blevet udslettet under behandlingen. Det har dog sine egne risici og er kun egnet til patienter med et godt generelt helbred, men kan være helbredende for tilbagefald af lymfom samt visse andre blodkræftformer. Der undersøges også nye lægemidler til behandling af resistente lymfomer, og FDA har for nylig godkendt anti-CD30-antistof-lægemiddelkonjugatet Adcetris (brentuximab vedotin) til recidiverende Hodgkin-lymfomer.

Follikulært lymfom (FL) er et godt eksempel på en kræftsygdom, der ikke kan helbredes med de nuværende lægemidler, men på grund af dens langsomme sygdomsforløb og effektiviteten af de tilgængelige behandlinger, såsom kemoterapi plus anti-CD20-antistoffet Rituxan (rituximab), kan den håndteres i lange perioder. Faktisk er den mediane overlevelsestid 14 år, og nogle patienter lever endnu længere. Da mange patienter er ældre og sandsynligvis vil dø af andre årsager, inden de bukker under for deres kræftsygdom, er det primære mål med behandlingen i mange tilfælde blevet flyttet til at bevare livskvaliteten og håndtere symptomerne, mens de lever med FL.

Prostatakræft ligner på nogle måder FL. Ofte kan en fremskreden sygdom kontrolleres i årevis med de nuværende tilgængelige hormonbehandlinger. Den primære bekymring er håndtering af sygdomssymptomer samt bivirkninger af behandlingen. For patienter, hvis sygdom har udviklet resistens efter behandling med enten hormonbehandlinger eller standardkemoterapi, har en række lægemidler for nylig vist sig at kunne forlænge overlevelsen yderligere, herunder Provenge (sipuleucel-T), en aktiv cellevaccine, der tager immunceller fra patienten og lærer dem at genkende og ødelægge kræftcellerne; Zytiga (abirateron), et lægemiddel, der blokerer produktionen af androgener, de hormoner, der giver brændstof til prostatakræftcellerne; og Jevtana (cabazitaxel), en ny kemoterapi med taxan. Endelig forbedrede et andet nyt lægemiddel, der hæmmer androgenreceptorsignalering i kræftcellerne, Xtandi (enzalutamid), overlevelsen hos mænd med kastrationsresistent prostatakræft og blev godkendt af FDA i slutningen af august.

Stadie 4 brystkræft er en anden kræftform, der i stigende grad kan håndteres (se sidebar, side 19). For patienter med østrogenreceptor-positiv kræft findes der en række hormonbehandlinger, der kan anvendes, og patienterne gennemgår ofte flere af disse, før de begynder mere giftige kemoterapieregimer. Nye målrettede midler bliver fortsat testet i kombination med hormonbehandlinger for at blive testet i kombination med hormonbehandlinger for at overvinde tumorresistens. Denne fremgangsmåde har for nylig vist sig at være en succes. Ved at tilføje Afinitor (everolimus), et lægemiddel, der hæmmer mTOR (et protein, der hjælper med at regulere cellevækst) til exemestan (en aromatasehæmmer), blev den tid, der gik, før deres sygdom udviklede sig, mere end fordoblet. Denne kombination blev godkendt af FDA i juli.

For kvinder, hvis brystkræft overudtrykker HER2-receptoren eller udviser HER2-genforstærkning, markerede indførelsen af Herceptin (trastuzumab) et vendepunkt i behandlingen og førte til en eksplosion af forskning i yderligere HER2-målrettede terapier. Perjeta (pertuzumab), et antistof, der er rettet mod HER2-receptoren på en lidt anden måde end Herceptin, blev for nylig føjet til arsenalet til behandling af metastatisk HER2-positiv brystkræft. En anden ny behandling, T-DM1, anvender Herceptin-antistoffet til at afgive et potent kemoterapimiddel (emtansine) direkte til tumorcellerne. Dette lægemiddel forlænger også den progressionsfri overlevelse samt den samlede overlevelse og er i øjeblikket ved at blive gennemgået af FDA.

Selv om kolorektal cancer traditionelt har haft dårlige udsigter, har fremskridt inden for kirurgiske teknikker og systemiske behandlinger faktisk gjort det muligt at helbrede nogle patienter med metastaserende sygdom, især hvis den kun har spredt sig til leveren. Brugen af kemoterapi før operationen kan måske gøre det muligt at skrumpe nogle tumorer og gøre dem operable, hvilket yderligere udvider den delmængde af patienter, der kan behandles med kurativ hensigt. For patienter med mere udbredte metastaser er udsigterne også blevet væsentligt forbedret i løbet af det sidste årti. Indførelsen af målrettede midler som Avastin (bevacizumab), Erbitux (cetuximab) og Vectibix (panitumumumab) samt forbedringer af standardkemoterapieregimer har ført til en stigning i medianoverlevelsen fra otte måneder til over to år. Flere nye behandlinger er klar til at komme i klinikken, herunder to nye lægemidler, der ligesom Avastin blokerer dannelsen af blodkar i tumorer. Zaltrap (ziv-aflibercept) blev godkendt af FDA i august, mens Stivarga (regorafenib) blev godkendt i september.

År med tålmodighed og grundforskning er endelig begyndt at betale sig, selv for de kræftformer, der traditionelt har været forbundet med en meget dårlig prognose og mangel på behandlingsmuligheder. F.eks. udløste opdagelsen af, at lungekræft med mutationer i den epidermale vækstfaktorreceptor var mere følsom over for lægemidler, der er rettet mod denne receptor, starten på individualiseret, molekylært målrettet behandling af ikke-småcellet lungekræft. For nylig blev det konstateret, at ca. 2 til 7 procent af lungekræfterne indeholder en rearrangement af ALK-genet (anaplastisk lymfomkinase), hvilket førte til hurtig afprøvning og godkendelse af Xalkori (crizotinib), et ALK-målrettet lægemiddel, som nævnt ovenfor i Ceratos historie.

David Gandara, MD, direktør for det thoraxonkologiske program på University of California-Davis Comprehensive Cancer Center i Sacramento, Californien, siger, at den største ændring har været erkendelsen af, at lungekræft ikke kun er én sygdom, men flere undertyper, der har deres oprindelse i lungen. “Til en vis grad repræsenterer hver patient sin egen undergruppe”, siger Gandara, “og det ved vi, fordi vi kan skelne mellem kræftens molekylære biologi – det er som et fingeraftryk, og det molekylære fingeraftryk er næsten forskelligt for hver enkelt patient. Det er det, der har ændret terapien, at tænke på patienterne som individer.

“Jeg tror, at det, patienterne kan se frem til i fremtiden, er at komme ind på deres onkologs kontor med deres eget genetiske CV – her er mit molekylære fingeraftryk – og samarbejde med deres læge som en partner om at beslutte, hvilke vejforbindelser de skal tage,” siger Gandara.

Der er et samarbejde i gang om at undersøge genomet for de to mest almindelige undertyper af lungekræft (adenocarcinom og pladecellekarcinom).

Visse kræftformer, som f.eks. ovariecancer, er først lige begyndt at komme ind i æraen med molekylær målrettet terapi. Der er kun sket få fremskridt med hensyn til at forbedre overlevelsesresultaterne for patienter med ovariecancer i stadie 4 siden indførelsen af platinbaseret terapi for mere end 30 år siden, men forskningsindsatsen er nu fokuseret på at målrette terapier mod udvalgte undergrupper af kræftformer. F.eks. undersøges der for øjeblikket hæmmer af PARP (polypolymerase), et enzym, der er involveret i reparation af DNA-skader, til patienter med kræft i æggestokkene, brystkræft og andre kræftformer, der skyldes arvelige mutationer i BRCA1- eller BRCA2-generne til reparation af DNA-skader. I en randomiseret fase 2undersøgelse forlængede PARP-hæmmeren olaparib remissionen af æggestokkræft efter platinbaseret kemoterapi.

Niki Quasney fra Munster, Ind., fik diagnosen æggestokkræft i stadie 4, da hun var 33 år gammel. Diagnosen kom ikke som et chok – da en storesøster fik brystkræft i en ung alder, blev Quasney testet for BRCA-mutationer. Efter at hun havde opdaget, at hun var positiv for en mutation, der øger risikoen for bryst- og æggestokkræft, gennemgik hun en profylaktisk mastektomi, men ventede med at få fjernet sine æggestokke. Hun havde altid fået at vide af sine læger, at hun kunne vente med at fjerne sine æggestokke, til hun var 35-40 år gammel, og hun mente, at hun havde tid nok. Men så viste en halvårlig blodprøve forhøjede niveauer af CA-125, en biomarkør, som er forhøjet ved æggestokkræft og andre sygdomme. Yderligere prøver afslørede, at kræft i æggestokkene havde spredt sig i hele hendes underliv. Den sværeste del af diagnosen var at fortælle sin familie det, især fordi hendes far var i de sidste stadier af bugspytkirtelkræft.

Quasney gennemgik en operation og intensiv kemoterapi, og hendes kræft gik i remission i to år, før hun fik et tilbagefald. Efter at en operation og endnu en omgang kemoterapi fik hendes kræft tilbage i remission, tilmeldte Quasney sig et klinisk forsøg, der skulle teste, om en anden undersøgende PARP-hæmmer, veliparib, kunne hjælpe med at opretholde hendes remission. Indtil videre ser det ud til at virke, selv om der endnu ikke er nok data om dette lægemiddel til at vide, om det vil forlænge hendes remission.

Trods usikkerheden bruger Quasney sin remission til noget godt og lever livet fuldt ud – hun opdrager sin datter sammen med sin partner, cykler og deltager i sprinttriatlonløb, samler penge ind til forskning i æggestokkræft og arbejder for sociale retfærdighedsspørgsmål, som hun brænder for. Hun får foretaget en CA-125-test hver tredje uge for at holde øje med tegn på, at kræften vender tilbage. Quasney sammenligner det at få gode resultater med American Idol: “Jeg føler, at jeg er sikker i tre uger endnu. Jeg er ikke blevet stemt ud endnu.” Hvis kræften vender tilbage, siger Quasney: “Jeg ved ikke, hvad det næste skridt er, men jeg ved, at der findes en masse andre lægemidler.”

Det er meget opmuntrende at vide, at disse mennesker bruger deres job og deres liv på at finde kure for kræft i æggestokkene og nye lægemidler.”

En anden kræftform, der traditionelt har været svær at behandle, er kræft i bugspytkirtlen, men også her er nye behandlinger endelig begyndt at vise lovende resultater. En ny kombination af kemoterapimidler, FOLFIRINOX (5-FU , leucovorin, irinotecan og oxaliplatin), viste sig for nylig at forbedre den samlede overlevelse i et fase 3-forsøg.

“Medianoverlevelsen er nu over 10 måneder, tæt på et år, hvilket er meget opmuntrende, og vi begynder at se patienter, der overlever i to år, hvilket vi aldrig har set før,” siger Ramesh Ramanathan, MD, klinisk professor ved Translational Genomics Research Institute og medicinsk leder af programmet for kliniske forsøg ved Virginia G. Piper Cancer Center i Scottsdale, Ariz. Forskerne undersøger også målrettede midler, søger efter biomarkører til at identificere patienter, der kan få mest gavn af det allerede godkendte Tarceva (erlotinib), et lægemiddel, der er rettet mod EGFR (epidermal vækstfaktorreceptor), og evaluerer nye behandlinger, der er rettet mod overudtrykte eller muterede gener, såsom PI3-kinasehæmmere, c-Met-hæmmere, IGF-1R-hæmmere og midler, der er rettet mod stromaet, det understøttende ikke-maligne væv, som tumorcellerne op-opt (eller rekrutterer) for at hjælpe dem med at støtte dem.

“Jeg tror, at vi i forbindelse med bugspytkirtelkræft bevæger os fra standardcytotoksiske midler til at se på patienternes molekylære profiler”, siger Ramanathan. “Jeg tror, at det er et stort fremskridt for bugspytkirtelkræft.”

Ramanathan opfordrer patienterne til at spørge om nye tilgange og kliniske forsøg i forbindelse med deres individuelle behandling.

Cerato siger, at hvis hendes kræftsygdom ikke længere reagerer på Xalkori, er hun åben for at prøve en af de mange nye behandlinger, der i øjeblikket undersøges.

“Det er interessant, hvad der er på vej, og det er en spændende tid,” siger hun.

“Det er ved hjælp af kliniske forsøg, at de vil finde ting, der vil gøre en forskel,” siger Quasney. “Det er meget opmuntrende at vide, at disse mennesker dedikerer deres job og deres liv til at finde kure for kræft i æggestokkene og nye lægemidler.”