Taget fra det 4. årlige postgraduate kursus og workshop i medicinsk mykologi-dermatomykologi, 27-30 juli 1979, Newport Beach, CA. Dr. James H. Graham var tidligere leder af dermatopatologien ved Armed Forces Institute of Pathology og tidligere formand for dermatologi ved UC-Irvine. Han har stillet sit personlige bibliotek med kodachromer, lysbilleder og foredrag, som han har indsamlet i løbet af sin karriere, til rådighed ved hjælp af en generøs donation til biblioteket på Wake Forest University Baptist Medical Center. Dr. Grahams foredrag og personlige billeder inden for dermatomykologi vil blive fremhævet i denne serie for at genopfriske den praktiserende kliniker om dyb kutan mykotisk sygdom.
Introduktion
Majocchis granulom (MG), også kendt som nodulær granulomatøs perifolliculitis, er en ualmindelig svampefolliculitis, der først blev rapporteret af professor Domenico Majocchi i 1883. 1 Den er blevet beskrevet som “visse overfladiske svampesygdomme, som undertiden udviser svampeelementer, der invaderer epidermis, pilosebaceøse follikler og dermis for at efterligne dybe kutane mykotiske sygdomme”. 2 Den mest almindelige dermatofyt, der er involveret i MG, er Trichophyton rubrum; der er dog rapporteret om flere organismer, der overvejende tilhører Trichophyton- og Microsporum-slægterne (tabel 1). Risikofaktorer for MG synes at fremhæve en værts immune modtagelighed, enten lokalt eller generaliseret.
Klinisk præsentation
De angrebne områder har tendens til at omfatte hovedbunden, skægområdet i ansigtet og den hårbærende hud på ekstremiteterne, men MG kan påvirke alle områder af kroppen. En klassisk præsentation er en kvinde, der barberede sine ben og senere udviklede follikulære papler, pustler eller knuder i området (Figur 1).3,4 Læsionerne kan være enkeltstående eller multiple, følge et follikulocentrisk mønster, og nogle kan være ømme. Der er beskrevet to kliniske varianter. Den første er en follikulær type, der er sekundær til lokal immunosuppression som følge af topisk steroidbrug. 5 Klinisk præsentation hos immunkompetente patienter afslører normalt en kødfarvet eller erytematøs, granulomatøs læsion. 6 Der har været interessante rapporter om MG hos ellers immunkompetente personer. En patient udviklede MG i pungen efter at have brugt kortikosteroider til selvbehandling af tinea cruris. 3 MG blev sekundært inficeret på maven hos en kurer efter konsekvent håndtering af dyreaffald og også hos en person, der regelmæssigt håndterede inficerede kaniner (figur 2,7).2,7 Den anden type er en subkutan nodulær variant som følge af systemisk immunsvækkelse fra atopisk dermatitis, kemoterapi for hæmatologisk malignitet, autoimmun sygdom eller patienter med transplantation af solide organer. 5,8,9 Personer med nedsat immunforsvar har tendens til at have mere variable læsioner, herunder plaques, subkutane knuder og abscesser. 6,10 Der findes flere forskellige former for Majocchis granulom (tabel 2). Typiske præsentationer omfatter to kliniske varianter, papler og subkutane noduli. MG kan dog klinisk variere fra kun erytem til timorøse granulomer og plaques. Det er især vigtigt at huske på variationen af læsioner, når man har med immunsvækkede patienter at gøre.
Histopatologi
Histologisk fremstår MG som foci af granulomatøs inflammation, der udviser epidermale og dermale træk svarende til dem, der ses ved dybe kutane mykotiske sygdomme (figur 3 og 4).2 Der vil være svampeelementer til stede i dermis, og arthrosporer og segmenterede hyfer kan visualiseres. Arthrosporerne kan fremstå bizarre med mærkelige forgrenede hyfer, og nogle kan være klumpet sammen som mykotiske granula (figur 5 og 6). Lejlighedsvis viser arthrosporer stråledannelse af svampeelementer i dybe dermale abscesser. Svampeelementerne har histokemiske egenskaber som følge af tilstedeværelsen af neutrale polysaccharider og ikke-sulfaterede sure mucosaccharider, som er blevet tilskrevet sialomucin produceret af artrosporen. 2,6,11 Histopatologien af Majocchis granulom afhænger af sygdomsvarigheden og kan have flere histologiske præsentationer, der varierer fra det ovenfor nævnte generelle granulomatøse mønster (tabel 3). Der er ikke fundet nogen korrelation mellem en bestemt histologisk præsentation og den specifikke involverede organisme. 6 Der er heller ikke fundet specifikke histologiske ændringer hos mere immunsvækkede patienter, men der er normalt flere organismer til stede, og der er typisk mindre granulomatøs reaktion. 6
Differentialdiagnose
Baseret på den kliniske morfologi omfatter differentialdiagnosen i vid udstrækning andre tilstande, der følger et follikulært mønster, såsom variationer af folliculitis, acne, pseudofolliculitis barbae, eosinofil pustuløs folliculitis og acne keloidalis (tabel 4). Læsioner, der er mere granulomatøse, kan forveksles med lymfadenopati og som en del af en lymfoproliferativ lidelse. 8 Differentialdiagnosen for det forårsagende agens omfatter dermatofytter, som producerer endo-ectothrix- og endothrix-infektioner (tabel 1). Trichophyton rubrum er det mest almindelige patogen i begge varianter og er isoleret i ca. 80 % af MG-tilfældene hos immunsupprimerede personer. 2,8 Arter af Trichophyton og Microsporum er almindeligt implicerede ætiologiske agenser; Aspergillus er dog også blevet rapporteret. 10 Der er ingen mulighed for at bestemme den specifikke svampeorganisme, der er involveret, alene ved klinisk inspektion. Biopsi er ofte nødvendig for at stille den endelige diagnose, og en svampekultur kan hjælpe med at identificere den ansvarlige organisme. Periodiske syre-Schiff- og Gomori methenamin-sølvfarver kan identificere svampeelementer i epidermis og dermis samt hjælpe med at definere svampeorganismerne. Den histopatologiske differentialdiagnose omfatter vævsreaktionsmønstre, der ligner de fleste dybe kutane mykoser. 2 Den kliniske differentialdiagnose kan have overlappende sygdomme med den histopatologiske differentialdiagnose og omfatter de enheder, der ligner en form for follikulær patologi, såsom cystisk akne, perifolliculitis capitis capitis abscendens et suffodiens, hidradenitis suppurativa og folliculitis keloidalis (tabel 5). Atypisk Mycobacterium-infektion, stafylokokokkisk aktinofytose (botyromykose) og candida-granulom kan også have lignende patologi.
Behandling
Behandlingen af Majocchis granulom omfatter generelt orale svampemidler, da processen involverer dybere dele af dermis og subkutant væv, som topisk behandling alene måske ikke kan trænge igennem. 3,12 Der er imidlertid rapporter om vellykket lokal svampedræbende behandling af en overfladisk type MG i pungen, og dette kan således være en mulighed for monoterapi eller anvendes i forbindelse med orale svampemidler. 3,4,13 Orale svampemidler, der anvendes i behandlingen, omfatter terbinafin, griseofulvin og pulseret itraconazol, og typisk reagerer den godt på nogen af disse regimer (tabel 6).3,14 Der er påvist høje niveauer af terbinafin i stratum corneum og hårfollikler inden for 24 timer efter indledning af behandlingen. 14 Terbinafins selektivitet over for hudstrukturer, der er involveret i MG, gør det til den foretrukne orale behandling, desuden fordi det har færre lægemiddelinteraktioner end azol-antifungaler som itraconazol. 13,14 Med enhver valgt terapeutisk modalitet indebærer en vellykket behandling af Majocchis granulom også en mulig undgåelse af ethvert forårsagende immunosuppressivt middel som f.eks. fejlagtig lokal anvendelse af topiske steroider. 1
Nøglepunkter/resumé
– Majocchis granulom er en ualmindelig dyb kutan mykotisk infektion, der oftest er forårsaget af Trichophyton rubrum. – Der findes to kliniske varianter af Majocchis granulom, en erytematøs, granulomatøs læsion, der findes hos immunkompetente værter, og en subkutan nodulær variant, der findes hos immunkompromitterede personer. – Diagnosen er baseret på biopsi, som påviser svampeelementer i stratum corneum og dermis inden for et granulomatøst histologisk mønster. – Svampeelementer kan ses på H&E, men der kan også anvendes PAS- og GMS-farver. – Histologi alene kan ikke identificere den sygdomsfremkaldende organisme, men svampekultur kan bekræfte den formodede svamp. – Behandlingen omfatter oral svampedræbende behandling med terbinafin, griseofulvin eller pulserende itraconazol. Fru Feneran er medicinstuderende ved Wake Forest University School of Medicine i Winston-Salem, NC, og er tilknyttet Center for Dermatology Research der. Dr. Dabade er tilknyttet Center for Dermatology Research, Department of Dermatology, Wake Forest University School of Medicine; Winston-Salem, NC. Dr. Feldman er ansat ved Center for Dermatology Research og afdelingerne for dermatologi, patologi og folkesundhedsvidenskab ved Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC. Center for Dermatology Research er støttet af et ubegrænset uddannelsestilskud fra Galderma Laboratories, L.P. Oplysninger: Dr. Feneran, Dabade og Feldman oplyser, at de ikke har nogen reelle eller tilsyneladende interessekonflikter eller økonomiske interesser eller aftaler med nogen virksomheder eller produkter, der er nævnt i denne artikel.