Hepatisk hydrothorax forekommer hos 5-10% af patienter med cirrose (1). Næsten alle patienter med hepatisk hydrothorax har også ascites. Mekanismen for hepatisk hydrothorax synes at være passage af ascitisk væske gennem defekter i diafragmaet. Da trykket i pleurarummet er lavere end trykket i bughulen, bevæger væsken sig ind i pleurarummet, og hos mange patienter med hepatisk hydrothorax er hele hemithorax fyldt med væske. Dette kan føre til invaliderende dyspnø. Pleuravæsken er normalt i højre side (1).

Når man står over for en patient med cirrose og en pleuraeffusion, er det vigtigt at udtage prøver af både askevæsken og pleuravæsken for at stille diagnosen hepatisk hydrothorax. I en serie på 60 patienter med cirrose og en pleuraeffusion blev der hos 18 patienter stillet en anden diagnose end hepatisk hydrothorax (2). De alternative diagnoser omfattede spontan bakteriel pleuritis i ni tilfælde, tuberkulose i to tilfælde, adenocarcinom i to tilfælde, parapneumonisk effusion i to tilfælde og udiagnosticerede eksudater i tre patienter (2). De fleste patienter med hepatisk hydrothorax vil have en transudativ pleuraeffusion i henhold til Light’s kriterier, men en undersøgelse (3) rapporterede, at pleuravæske fra 18 (18 %) af 102 hepatiske hydrothorax opfyldte Light’s exudative kriterier. Light’s kriterier blev kun opfyldt af få, og de fleste patienter havde en gradient mellem serum og pleuravæske på mere end 3,1 g/dL (3).

I patienter med ascites og en pleuraeffusion er det vigtigt at udelukke en spontan bakteriel infektion af pleurarummet. Jeg foretrækker at kalde denne entitet for spontan bakteriel pleuritis (4), og den er noget analog med spontan bakteriel peritonitis. I en serie på 18 tilfælde af spontan bakteriel pleuritis var der samtidig bakteriel peritonitis i 14 tilfælde (5). Kriterierne for diagnosen omfatter positive bakteriekulturer og et antal neutrofiler i pleuravæske større end 250 celler/mm3 eller et antal neutrofiler i pleuravæske større end 750 celler/mm3 (6). Behandlingen af spontan bakteriel pleuritis med bakterier er antibiotika. Chest tubes er ikke nødvendige.

Behandlingen af hepatisk hydrothorax er vanskelig. Den indledende behandling bør være en saltfattig diæt plus diuretika. Den bedste diuretikakur er sandsynligvis kombinationen af furosemid og spironolacton (7). Ca. 25 % af patienterne er dog refraktære over for dette regime, og yderligere behandling er indiceret (1). Den endelige behandling er levertransplantation (8), men mange patienter er ikke kandidater til denne behandling.

Den næstbedste behandling af hepatisk hydrothorax er at implantere en transjugulær intrahepatisk portal-systemisk shunt (TIPS) (9). I en undersøgelse (9) blev 60 patienter med refraktær hydrothorax randomiseret til TIPS eller gentagen thoracentese med stort volumen thoracentese. De patienter, der fik TIPS-proceduren, levede længere, og færre havde ascites ved opfølgningen, mens incidensen til hepatisk encephalopati var den samme i de to grupper.

Hvis levertransplantation og TIPS ikke er tilgængelige, hvad er så de terapeutiske muligheder? Gentagne thoracentese med stort volumen er helt sikkert ringere end TIPS. Et andet alternativ er videothorakoskopi med lukning af de diafragmatiske defekter og pleurodese (10). I en serie på 18 patienter (10), der blev underkastet denne procedure, var den gennemsnitlige indlæggelsestid 15 dage, og der var 30 % mortalitet inden for 3 måneder efter proceduren.

Pleurodese er blevet forsøgt til behandling af hepatisk hydrothorax, men den er relativt ineffektiv. Da 11 serier med i alt 189 patienter, der blev underkastet pleurodese, blev opgjort, var den samlede succesrate 50 %, og den gennemsnitlige varighed af drænage med thoraxrør var 9 dage (1). Det er klart, at bedre alternativer ville være ønskelige.

Implantationen af et tunnelformet pleurakateter til indlæggelse, som beskrevet i denne måneds nummer af AnnalsATS af Chen og kolleger (s. 862-866), synes at være et sådant alternativ (11). De indsatte 25 pleurakatetre med indwelling i 24 patienter med hepatisk hydrothorax og rapporterede, at ingen af patienterne efterfølgende krævede nogen pleural procedure. Imponerende nok skete der spontan pleurodese hos 8 (33%) af 24 patienter, og den gennemsnitlige tid til spontan pleurodese var 132 dage. Alle otte katetre blev fjernet med succes uden reakkumulering af pleuravæske.

Der var betydelige bivirkninger forbundet med pleurakateterne til fastsiddende pleurakateter. Fire (16,7 %) patienter udviklede infektion af pleuravæsken, og kateteret blev fjernet hos tre af disse patienter. En af disse tre patienter gennemgik efterfølgende en gentagen anlæggelse af et pleurakateter til permanent brug og udviklede en spontan pleurodese.

Den manglende bivirkning er noget overraskende, idet en tidligere undersøgelse (12) rapporterede betydelige bivirkninger, når et brysttubus blev anbragt for hepatisk hydrothorax. I den undersøgelse fik 17 patienter anbragt et brysttubus for hepatisk hydrothorax, og 16 havde komplikationer. Komplikationerne omfattede akut nyreskade hos 11, pneumothorax hos syv, empyem hos fem, encephalopati hos tre og lungebetændelse hos tre patienter (12).

Der er nogle mangler ved den aktuelle undersøgelse. For det første blev kun patienter, der blev betragtet som kandidater til levertransplantation eller TIPS, inkluderet. Det er derfor uvist, om anbringelse af et tunneleret pleurakateter til permanent brug ville være et godt alternativ for patienter, der ikke er kandidater til levertransplantation eller TIPS. For det andet nævner forfatterne ikke, hvor meget væske der blev drænet, og om patienterne udviklede akut nyreskade eller unormale elektrolytter, som det skete, når der blev indsat brystkateter. For det tredje var der ingen kontrolgruppe til sammenligning. For det fjerde var stikprøvestørrelsen lille.

Sammenfattende viser undersøgelsen af Chen og kolleger (11), at patienter med hepatisk hydrothorax, som er refraktære over for diuretisk behandling, kan behandles med et tunneleret pleurakateter til indlæggelse. Behandling med indwellingskateter kan tjene som en bro til lungetransplantation eller TIPS. Indsættelse af et pleurakateter til permanent brug er helt sikkert mindre invasivt end videothorakoskopi med reparation af diafragmadefekter og pleurodese. Infektionsraten på 16,7 % er bekymrende, men infektionerne synes at være håndterbare. Jeg mener, at det er sandsynligt, at indsættelse af et tunneleret pleurakateter til indlæggelse vil blive standardbehandlingen af hepatisk hydrothorax.