นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Langvarig feber med anæmi og trombocytopeni มาพบแพทย์ได้รับการทำ knoglemarvsaspiration พบ myeloblast > 50 %, flowcytometri for AML: positiv ได้ใส่สาย PICC-line เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabin และ idarubicin และให้ยา intratekal methotrexat และ cytarabin หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี febril neutropeni จึงให้การรักษาด้วย cefepime 50 mg/kg/dosis IV q 8 timer เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี bloddyrkning: Ingen vækst จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Fysisk undersøgelse

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: aktiv, vågen, velbevidsthed

HEENT: ingen oral ulcus, ingen injicerede svælg og tonsiller

Hjerte: ingen murren

Lunger: normal åndedrætslyd, ingen adventiv lyd

Abdomen: blødt ikke ømt, ingen masse, ingen vagtsomhed, ingen rebound ømhed

Hud: ingen udslæt, ingen rødme på PICC indstiksstedet

Neuro: intakt

Laboratorieundersøgelse

CBC: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 celler/mm3 (for lavt til differentiering), trombocytter 37,000/mm3

Håndtering

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น febril neutropeni ได้รับการรักษาด้วย empirisk antibiotikum เป็น cefepime 50 mg/kg/dosis IV q 8 timer ผล blodkulturer (PICC og perifere): Granulicatella adiacens (tid til positiv kultur 11,6 timer และ 12.8 hr) (Sense til penicillin, ceftriaxon, vancomycin) จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomycin 20 mg/kg/dosis IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผล blodkultur หลังได้รับ vancomycin: ingen vækst

Granulicatella-infektion

Nutritionally variant Streptococci (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก case report endocarditis (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน slægten Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 slægter คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ 16sRNA-gen-sekventering

Granulicatella เป็น katalase-negativ, oxidase-negativ, fakultativ anaerobe, Gram-positive cocci โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น ernæringsmæssigt variant Streptokokker เนื่องจากต้องอาศัย pyridoxal (vitamin B6) เพิ่มลงใน standardmedier ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella-arter นั้นพบว่าเป็น oral flora และพบใน dental plaque1

Klinisk signifikant

Endocarditis

พบว่ากลุ่ม ernæringsmæssigt variant Streptokokker นั้นเป็นสาเหตุของ endokarditis จากเชื้อในกลุ่ม Streptokokker ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endocarditis มีโอกาสเกิด recidiv ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Blodstrømsinfektion

พบว่า G. adiacens มักพพบใน tidlig neonatal sepsis โดยมีการ kolonisering ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น protesemateriale, CNS-infektion, septisk arthritis เป็นต้น

Identifikation

ในปัจจุบัน การ identificere Granulicatalla-arter นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี biokemiske test และ molekylær bekræftelse อย่างไรก็ตามการ identificere เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี pyridoxal การเพาะเชื้อในขวด anaerobe kultur มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด aerobe kultur เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biokemisk เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี molekylær bekræftelse จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-positive kokker รวมถึง Granulicatella-arter โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, fluorescens in situ hybridisering, oligonukleotid arrays และ MALDI-TOF

Susceptibilitet

การตรวจ antibiotikafølsomhed ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี disc diffusion แต่ควรใช้วิธี bouillonmikrodilution มากกกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ antibiotikafølsomhedstest นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotika แต่โดยรวม Granulicatella มักไววต่อ vancomycin, meropenem, ceftriaxon, penicillin และ rifampicin6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella- og Abiotrophia-arter fra kliniske prøver fra mennesker. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS og Nelson KE. Endokarditis på grund af ernæringsmæssigt mangelfulde streptokokker: terapeutisk dilemma. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens og tidligt indsættende sepsis hos nyfødte. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Antimikrobiel følsomhed hos Abiotrophia adiacens og Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.