Abstract
Colite infecciosa sexualmente transmissível (DST) frequentemente levanta a preocupação com a doença inflamatória intestinal (DII). Neste estudo, comparamos as características histológicas da DII com a colite por DST causada pela sífilis e linfogranuloma venéreo.
O grupo de colite por DST incluiu 10 espécimes únicos de biópsia colorretal em pacientes com sífilis e/ou linfogranuloma venéreo clinicamente confirmados. As amostras da biópsia de DST foram comparadas com pacientes com idade, sexo e local com doença de Crohn (n = 10) ou colite ulcerativa (n = 10). Todos os controles de DII tinham um histórico estabelecido de DII (até 276 meses de seguimento, média de seguimento = 102 meses).
Características discriminatórias (P < .05) da colite de DII incluíram sua identificação exclusiva em homens com o vírus da imunodeficiência humana que fazem sexo com homens, dor anal e corrimento anal. A colite de IST continha a tríade de (1) dano cêntrico crônico crônico mínimo ativo, (2) falta de eosinofilia mucosa, e (3) plasmócitos submucosos, inchaço endotelial, e plasmócitos perivasculares. Características não discriminatórias (P > .05) incluíram sangramento retal, aparência endoscópica, lesões salientes, ulcerações, lesões afotóides, granulomatos, células gigantes de corpo estranho, hiperplasia neural, fibrose e agregados linfóides.
Embora a colite DST compartilhe muitas características sobrepostas com a DII, características histológicas e clinicamente discriminatórias podem ser úteis quando confrontadas com esse diagnóstico diferencial.
Syphilis (agente causador Treponema pallidum) é classicamente referido como o “grande imitador” devido à sua apresentação clínica muitas vezes sutil. Foi projetado para estar próximo da erradicação nos Estados Unidos em 2000, com base em níveis decrescentes.1,2 Nos anos seguintes, suas taxas mais que dobraram para o pico atual de 16.663 casos anuais.3 Homens compreendem mais de 90% dos casos recém relatados, e homens que fazem sexo com homens (HSH) são desproporcionalmente afetados,1,3-5 levando os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) a se referirem à sífilis como uma “epidemia de HSH “3. Recentes surtos de linfogranuloma venéreo (LGV, agente causador Chlamydia trachomatis L1, L2, ou serovares L3) foram relatados na mesma demografia de pacientes que a sífilis.6-14 A apresentação clássica do LGV de adenopatia inguinal e uma úlcera genital dolorosa é rara, sugerindo que o LGV também pode ser um desafio para um diagnóstico preciso.9,15 Sintomas mais comuns de LGV relatados incluem sangramento anorretal, corrimento purulento ou mucóide e constipação intestinal.15 Nas tentativas de melhorar o diagnóstico e o tratamento das infecções sifilíticas e LGV, relatamos recentemente nossas experiências institucionais com colite sifilítica e LGV (colite infecciosa sexualmente transmissível).16 Encontramos sobreposição clínicaopatológica com doença inflamatória intestinal (DII) com vários pacientes do estudo de DII inicialmente diagnosticados com DII. Aqui, nós fornecemos uma definição clinicopatológica refinada de colite de DST através dos resultados de um estudo caso-controlado de colite de DST e DII.
Materiais e Métodos
Este estudo de revisão institucional aprovado pela diretoria comparou a colite de DST e a DII. Este estudo consistiu em 10 espécimes de biópsia de colite de ITS selecionados prospectivamente com base na morfologia de ITS previamente descrita,16 incluindo um intenso infiltrado linfistiocitário com células plasmáticas proeminentes, agregados linfóides e dano cêntrico crônico ativo da cripta. Todos os 10 pacientes com colite de DST tiveram confirmação clínica de infecções sifilíticas (n = 7), LGV (n = 2), ou ambas, sifilíticas e LGV (n = 1), e todos os sintomas de colite resolvidos com antibióticos, apoiando a suposição de que a infecção sexualmente transmissível era a causa subjacente da colite. As amostras da biópsia de DST foram comparadas com as de pacientes com idade, sexo e local com doença de Crohn (DC; n = 10) ou colite ulcerativa (UC; n = 10) Tabela 1. Todos os controles de DII tinham um histórico estabelecido de DII para garantir o diagnóstico etiológico subjacente correto (até 276 meses de seguimento; média de seguimento = 102 meses). Todas as biópsias mostraram colite crônica ativa, permitindo estudos comparativos entre as alterações crônicas ativas da colite de DST versus a DII. A colite aguda referiu-se a erosões, ulcerações, criptites e/ou abcessos criptográficos. A colite crônica refere-se à metaplasia de células de Paneth, aumento da inflamação crônica da lâmina própria e/ou distorção arquitetônica. Todos os pacientes com DII não receberam terapia imunossupressora no momento da biópsia, minimizando a possibilidade de alterações histológicas relacionadas ao tratamento. Os dois patologistas especializados em gastroenterologia (C.A.A. e L.V.) que revisaram todas as patologias anteriores do estudo original16 também revisaram independentemente e pontuaram todos os espécimes atuais por características histomorfológicas salientes (características detalhadas na Tabela 2 e Tabela 3). Os detalhes clinicopatológicos pertinentes foram registrados. A pontuação discrepante foi discutida e reanalisada por ambos os patologistas até que uma pontuação de consenso mutuamente satisfatória fosse determinada. As características clinicopatológicas foram analisadas por χ2 e pelos testes exatos de Fisher.
Patient Demographics
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Statisticamente Insignificante Diferenças entre a Colite Infecciosa Sexualmente Transmissível e a Doença Inflamatória Intestinal
Diferenças Estatisticamente Insignificantes entre a Colite Infecciosa Sexualmente Transmissível e a Doença Inflamatória Doença intestinal
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Diferenças estatisticamente significativas entre a Colite DST e o IBD
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Estatisticamente significativas Diferenças entre Colite de DST e DII
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Resultados
Diferenças Estatisticamente Insignificantes entre Colite de DST e DII
Tabela 2 e Figura 1 enumeram a ampla sobreposição clinicopatológica entre a colite de DII e DII, sublinhando os desafios diagnósticos de uma distinção precisa. Muitas características historicamente atribuídas à DII foram igualmente representadas na colite de DST (P > .05), tais como lesões salientes, lesões afotóides, diarréia sanguinolenta, granulomata, células gigantes de corpo estranho, hiperplasia neural, fibrose e agregados linfóides. Os casos de colite por DST foram mais comumente descritos endoscopicamente como ulcerados (7/10) ou eritematosos (4/10), semelhantes aos casos de DII (DC: úlcera = 6/10, eritema = 3/10; UC: úlcera = 3/10, eritema = 8/10). Tenesmo, corrimento, prurido, febre, náuseas, vômitos, calafrios e perda de peso também foram características não discriminatórias. Além disso, tanto a colite de DST como a DII apresentaram aumento das células inflamatórias crónicas da mucosa com células plasmáticas proeminentes da mucosa, inchaço endotelial e plasmócitos perivasculares. A arquitetura da mucosa infiltrada (linear vs nodular) e sua distribuição (mucosa superficial vs mucosa profunda) também se sobrepôs consideravelmente.
Este diagrama Venn ilustra características significativamente associadas com a colite infecciosa (DST) sexualmente transmissível (esquerda), doença inflamatória intestinal (DII; direita), e as amplas características sobrepostas observadas tanto na colite DST como na DII (centro).
HIV, vírus da imunodeficiência humana; HSH, homens que fazem sexo com homens.
Este diagrama Venn ilustra as características significativamente associadas com a colite infecciosa (DST) sexualmente transmissível (esquerda), doença inflamatória intestinal (DII; direita), e as amplas características de sobreposição observadas tanto na colite de DST como na DII (centro).
HIV, vírus da imunodeficiência humana; HSH, homens que fazem sexo com homens.
Diferenças estatisticamente significativas entre a colite de DST e a DII
As características discriminatórias (P < .05) da colite de DST incluíram um histórico de vírus da imunodeficiência humana (HIV) – HSH positivo, dor anal e corrimento anal (Tabelas 1 e 3, Figura 1). A colite de DST geralmente tinha apenas dano cêntrico crônico ativo mínimo (criptites, abcessos de cripta, distorção arquitetônica e metaplasia de células Paneth) e faltava eosinofilia mucosa Imagem 1. Enquanto plasmócitos da mucosa, inchaço endotelial e plasmócitos perivasculares eram características estatisticamente insignificantes, plasmócitos submucosos, inchaço endotelial e plasmócitos perivasculares estavam associados à colite de DST. Embora a submucosa nem sempre esteja presente em amostras de biópsia superficial, descobrimos que ela pode oferecer pistas diagnósticas úteis quando presente.
Morfologia característica da colite infecciosa (DST) sexualmente transmissível (H&E). A-D, Existe uma arquitectura cólica bastante intacta com um infiltrado mononuclear profundo (×4, ×40, ×10, ×40, respectivamente). E, Enquanto a inflamação profunda pode deslocar as criptas focalmente, a colite de DST carece de danos cêntricos proeminentes na cripta (×4). F-H, Na maior potência, os plasmócitos são evidentes tanto na mucosa como na submucosa. A eosinofilia está ausente (×40, ×4, ×40, respectivamente).
Morfologia característica da colite infecciosa sexualmente transmissível (DST) (H&E). A-D, Existe uma arquitectura cólica bastante intacta com um infiltrado mononuclear profundo (×4, ×40, ×10, ×40, respectivamente). E, Enquanto a inflamação profunda pode deslocar as criptas focalmente, a colite de DST carece de danos cêntricos proeminentes na cripta (×4). F-H, Na maior potência, os plasmócitos são evidentes tanto na mucosa como na submucosa. A eosinofilia está ausente (×40, ×4, ×40, respectivamente).
Em contraste, a DII mostrou danos cêntricos de cripta ativos proeminentes com distorção arquitetônica facilmente apreciada em baixa potência Imagem 2 e Imagem 3. Enquanto um único caso de colite de DST mostrou uma célula Paneth (n = 1/10), as células Paneth foram muito mais frequentes e tenderam a ser em maior número na DII (DII: média, 5,25 células Paneth/campo de alta potência; colite de DST: média, 0,1 células Paneth/hpf ). A eosinofilia mucosa também foi significativamente associada à DII. Mais de 50 eosinófilos da mucosa/hpf estavam presentes apenas no grupo com DII (DII: média, 87 eosinófilos/hpf ; colite de DST: média, 22 eosinófilos/hpf ). Enquanto o grupo com colite de IST apresentava inflamação rica em células plasmáticas submucosas, a inflamação submucosa na DII foi enriquecida para linfócitos e histiócitos.
Morfologia característica da doença de Crohn (H&E). A-D, Em contraste com a colite infecciosa sexualmente transmissível, a doença de Crohn geralmente mostra distúrbios arquitetônicos proeminentes que são facilmente apreciados com baixa potência. Observe a distorção arquitetônica conspícua com grandes extensões de queda de cripta, quebra de cripta, configurações de cripta bizarras, e superfícies vilonodulares (×4, ×40, ×4, ×40, respectivamente). E e F, Em potências superiores, danos cêntricos proeminentes da cripta e eosinofilia são facilmente vistos (×4, ×40, respectivamente). G e H, A inflamação crônica submucosa na doença inflamatória intestinal consiste de um infiltrado linfistiocitário; as células plasmáticas submucosas não são evidentes (×10, ×40, respectivamente).
Morfologia característica da doença de Crohn (H&E). A-D, Em contraste com a colite infecciosa sexualmente transmissível, a doença de Crohn geralmente mostra distúrbios arquitetônicos proeminentes que são facilmente apreciados com baixa potência. Observe a distorção arquitetônica conspícua com grandes extensões de queda de cripta, quebra de cripta, configurações de cripta bizarras, e superfícies vilonodulares (×4, ×40, ×4, ×40, respectivamente). E e F, Em potências superiores, danos cêntricos proeminentes da cripta e eosinofilia são facilmente vistos (×4, ×40, respectivamente). G e H, A inflamação crônica submucosa na doença inflamatória intestinal consiste de um infiltrado linfistiocítico; as células plasmáticas submucosas não são visíveis (×10, ×40, respectivamente).
Morfologia característica da colite ulcerosa (H&E). Semelhante à doença de Crohn, a colite ulcerativa mostra distúrbios arquitetônicos proeminentes facilmente apreciados em baixa potência (A-D; ×4, ×40, ×4, ×40, respectivamente). Morfologia característica da colite ulcerativa (H&E). Semelhante à doença de Crohn, a colite ulcerativa mostra lesão cêntrica de cripta activa e eosinofilia (E e F, ×4 e ×40, respectivamente) e inflamação crónica submucosa rica em linfócitos e histiócitos (G e H, ×4 e ×40, respectivamente).
Morfologia característica da colite ulcerativa (H&E). Semelhante à doença de Crohn, a colite ulcerativa mostra distúrbios arquitetônicos proeminentes facilmente apreciados em baixa potência (A-D; ×4, ×40, ×4, ×40, respectivamente). Morfologia característica da colite ulcerativa (H&E). Semelhante à doença de Crohn, a colite ulcerativa mostra lesão cêntrica criptográfica ativa e eosinofilia (E e F, ×4 e ×40, respectivamente) e inflamação crônica submucosa rica em linfócitos e histiócitos (G e H, ×4 e ×40, respectivamente).
Discussão
Devido ao aumento das taxas de infecções sifilíticas e LGV e suas apresentações clínicas não específicas, os patologistas podem desempenhar um papel integral no cuidado do paciente através da consciência dos achados histopatológicos característicos na colite sifilítica e LGV (colite STI). Com base no trabalho de outros,9,17-20 relatamos recentemente nossa experiência institucional com colite de DST.16 Apesar dos aumentos nas taxas de sifilítica e LGV, descobrimos que a sifilítica e a colite LGV são subreconhecidas. Nem as impressões clínicas nem patológicas incluíram infecções sifilíticas ou LGV (exceto pelos autores envolvidos no estudo). Dos casos de colite por DST para os quais foram fornecidos diagnósticos clínicos diferenciais, foram submetidas as seguintes impressões clínicas: DII (n = 3/10), condiloma acuminado (n = 3/10), malignidade (n = 2/10) e infecção não especificada (n = 2/10).
Nós relatamos as “bandeiras vermelhas” clinicopatológicas chave para o reconhecimento da colite por DST como uma história clínica de HIV+MSM com sangramento retal e dor anal, imagens endoscópicas mostrando ulcerações retais e histologia mostrando um intenso infiltrado linfistiocitário com células plasmáticas proeminentes, agregados linfóides e apenas dano cêntrico crônico crônico ativo mínimo.16 Uma vez que a maioria dos clínicos e patologistas não tem informações sobre o estado do HIV e comportamentos sexuais no momento do exame, a DII é freqüentemente uma consideração mais comum para pacientes com sangramento retal, ulcerações retais e colite crônica ativa. De fato, três dos 10 casos de colite de DST haviam sido diagnosticados com DII, sendo que um paciente foi agendado para ressecção segmentar para suposta DC.16 A cirurgia foi abortada após demonstração de organismos de T pallidum com uma coloração imunohistoquímica de Treponema; a antibioticoterapia foi curativa. Este caso destaca que a distinção precisa da colite de DST da DII é essencial para garantir um manejo adequado e resultados ótimos. Enquanto o manejo da DII inclui vigilância endoscópica, imunossupressão e possível ressecção cirúrgica, a colite de DII é curada com antibióticos. Observações semelhantes de colite de DST mal diagnosticada ou preocupantes para DII foram relatadas por outros.17,21-24 Gallegos et al21 propuseram que a colite por VLGV fosse fortemente considerada sobre a DII nos seguintes cenários: (1) DII refratária, (2) histórico de HSH ou viagens, (3) infecção clinicamente confirmada e (4) resolução dos sintomas com antibióticos. Uma abordagem semelhante se aplica à consideração da colite sifilítica.
Baseado nos desafios diagnósticos de discriminação precisa entre a colite de DST e a DII, realizamos um estudo caso-controle de casos clinicamente confirmados de colite de DST e de casos estabelecidos de DII combinados para idade, sexo e local (Tabelas 1-3, Imagens 1-3, Figura 1). Como suspeito com base nas experiências acima, encontramos uma ampla sobreposição clinicopatológica entre a colite de DST e a DII. Verificamos que uma tríade de três características histológicas era discriminatória para a colite de DST (P < .05): (1) uma falta de danos crônicos crônicos crônicos ativos proeminentes (criptites, abcessos de cripta, distorção arquitetônica e metaplasia de células Paneth), (2) uma falta de eosinofilia mucosa, e (3) plasmócitos submucosos, inchaço endotelial, e plasmócitos perivasculares. Em contraste, a DII mostrou proeminente dano crônico crônico cêntrico ativo, metaplasia de células de Paneth, eosinofilia mucosa e inflamação submucosa enriquecida por linfócitos e histiócitos. Mais de 50 eosinófilos da mucosa/hpf foi uma característica exclusiva da DII, fornecendo uma pista diagnóstica confiável.
Uma das principais fraquezas deste estudo é o pequeno tamanho da amostra. Como resultado, aconselhamos que o diagnóstico de colite de DST continue sendo um diagnóstico clinicopatológico que requer correlação com parâmetros clínicos pertinentes (testes sifilíticos e/ou LGV clinicamente confirmados) e a tríade de colite histológica de DST descrita acima. Nós assinamos tais casos de forma descritiva com uma nota e comunicação pessoal diretamente com o provedor sobre nossa preocupação com a colite de DST e recomendamos avaliação clínica para sífilis e LGV. Sustentamos que a confirmação da colite de DST é melhor alcançada com testes clínicos, uma vez que os testes moleculares e imunoistoquímicos de T pallidum e LGV em blocos de tecido embebidos em parafina não estão amplamente disponíveis, e suas sensibilidades e especificidades ainda não estão bem estabelecidas.16 Como tal, esta descrição melhorada da colite de DST é uma ferramenta prática para visar casos selecionados que requerem testes clínicos adicionais. Descobrimos que a inclusão das estratégias específicas de teste de colite de DST no relatório de patologia leva a uma melhor adesão e que a maioria dos clínicos considera útil a consulta formal de uma doença infecciosa no tratamento de pacientes com colite de DST clinicamente confirmada.
Sífilis é primeiramente avaliada por testes de não resposta (reagina plasmática rápida ou Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas).25 Casos positivos são enviados reflexivamente para titulação de anticorpos e testes específicos de treponemal (absorvente de treponemal fluorescente absorvente ou aglutinação de partículas de T pallidum). Para avaliação do LGV, um esfregaço retal pode ser enviado para testes de Chlamydia trachomatis (cultura, imunofluorescência direta ou detecção de ácido nucléico).26,27 Os testes de amplificação de ácido nucléico para tracomatite C retal ainda não foram aprovados pela US Food and Drug Administration, embora os laboratórios que realizaram estudos de validação de Clinical Laboratory Improvement Amendments possam fornecer resultados para o gerenciamento clínico.28 É importante ressaltar que a amostra de uretra ou urina mais facilmente coletada é insensível demais para testar a colite de DST; a úlcera colorretal ou a irregularidade da mucosa deve ser esfregada generosamente para uma avaliação adequada do LGV. Os lubrificantes podem ter propriedades bactericidas e devem ser evitados, e as amostras contaminadas com fezes brutas devem ser descartadas.29 Os casos de teste de tracomatite C positiva podem ser enviados a um laboratório de referência para estudos de amplificação específicos de LGV com serovar L1, L2 e L3 para um diagnóstico definitivo de LGV confirmado. Entretanto, como os estudos específicos para LGV não estão amplamente disponíveis, a maioria dos clínicos opta por um diagnóstico de provável LGV. O provável LGV requer um resultado positivo no teste de Clamídia (cultura, imunofluorescência direta, amplificação do ácido nucléico, fixação do complemento >1:64, ou imunoglobulina de alto título de anticorpos A anti-corpo de membrana externa) em um paciente com uma síndrome clínica mais compatível com LGV, como a presença de proctite ou linfadenopatia inguinal/femoral ou um parceiro sexual com LGV.28,30-32 Para confirmar a erradicação bem-sucedida e excluir reinfecções, recomenda-se repetir o rastreamento de DST 3 meses após o diagnóstico inicial.14
Baseado nos comportamentos de alto risco de pacientes com infecções sifilíticas e por VLGV, o teste adicional para HIV, hepatite B e hepatite C vale a pena em pacientes com colite de DST clinicamente confirmada.14,26,28,33-38 Em nossa série, o diagnóstico de colite de DST foi muitas vezes o evento sentinela que levou ao diagnóstico de HIV. Nossa observação reflete uma tendência nacional maior pela qual as coinfecções sifilíticas e HIV ocorrem em até 66,7% dos HSH (mediana, 44,8%),1 e as coinfecções LGV e HIV ocorrem em 67% a 100% dos HSH (odds ratio, 8,19; intervalo de confiança de 95%, 4,68-14,33).39 Com base nessas associações, o CDC recomenda pelo menos testes anuais para sífilis, clamídia e gonorréia em HSH, com intervalos mais curtos para aqueles com parceiros múltiplos ou anônimos (pelo menos a cada 3-6 meses).28
No fechamento, demonstramos que a colite de DST e a DII compartilham muitas características clinicopatológicas, e fornecemos uma descrição melhorada da colite de DST. Enfatizamos que a colite de DST é um diagnóstico clinicopatológico que requer satisfação tanto de parâmetros clínicos (testes confirmatórios de DST) como patológicos (falta de danos cêntricos de cripta ativos proeminentes, falta de eosinofilia mucosa, e presença de plasmócitos submucais, inchaço endotelial e plasmócitos perivasculares). Embora o conhecimento do estado do paciente HIV+ HSH seja uma pista adicional útil, a colite de DST deve ser considerada em qualquer caso de colite crônica ativa, pois alguns pacientes podem ter fatores de risco não reconhecidos, e o verdadeiro espectro morfológico da colite de DST é compreendido de forma incompleta. Enfatizamos que um diálogo aberto e uma parceria com o provedor é de suma importância, uma vez que este diagnóstico requer testes clínicos confirmatórios. O conhecimento dessas pistas clinicopatológicas é fundamental para desvendar o diagnóstico subjacente, evitar a armadilha diagnóstica da DII, garantir o manejo adequado e prevenir a propagação da colite de DST, incluindo o HIV.
Agradecemos Michael A. Arnold, MD, PhD e Shawn Scully pela assistência na construção de imagens.
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… Acesso 4 de agosto de 2014.
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: Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA
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: Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA
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… Acessado em 9 de agosto de 2014.
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