Abstract

A capsulite adesiva do ombro (também conhecida como ombro congelado) é um distúrbio doloroso e incapacitante com uma prevalência estimada entre 2% a 5% na população em geral. Embora a patogênese precisa do ombro congelado não seja clara, foi documentado que a cápsula espessada e o ligamento coracohumeral (LCC) são uma das manifestações mais específicas. O CHL espessado foi entendido como limitando a rotação externa do ombro, e acredita-se que a restrição da rotação interna do ombro esteja relacionada à estanqueidade capsular posterior. Neste trabalho, foram relatados três casos de ombro congelado refratário tratado através da liberação artroscópica de uma cápsula contraída, incluindo CHL. Dois casos em que há restrição severa recalcitrante da rotação interna após manipulação sob anestesia (MUA) foram finalmente tratados com cirurgia artroscópica. Embora a AMIU pudesse liberar a cápsula posterior, a rotação interna não melhorou em nossos casos. Após a liberação da LCC espessada, o intervalo de movimento de rotação interna foi significativamente melhorado. Este relato demonstra o papel da CHL espessada na limitação da rotação interna do ombro. Destacamos a importância da liberação do CHL espessado além da liberação pancapsular, em caso de limitação severa da rotação interna do ombro.

1. Introdução

Embora a partenogênese precisa da capsulite adesiva do ombro (ombro congelado) não seja clara, os processos fibróticos, inflamatórios e condrogênicos da cápsula articular são descritos como potenciais patomecanismos. Intervenções cirúrgicas, como a liberação capsular artroscópica, têm dado bons resultados; portanto, a capsulite articular com espessamento e aperto tem sido considerada uma das principais patologias da doença.

Um ligamento coracumeral espessado (LCC) tem sido documentado como uma das manifestações mais específicas do ombro congelado . A análise histológica tem detectado fibrose no CHL espessado em ombros congelados . O CHL foi descrito como originando-se da base e do membro horizontal do processo coracóide, envolvendo o tendão do subescapularis, o tendão do supraespinhoso e o tendão do infraespinhoso. Embora um LCC espessado que cobre o intervalo rotador tenha sido entendido como limitando a rotação externa da articulação do ombro, o espessamento do ligamento, especialmente da base do processo coracoide até a cápsula superomedial, também restringiria a rotação interna como a mão atrás das costas (HBB), a flexão horizontal e a rotação interna em flexão ou abdução. Entretanto, a rotação interna em posição neutra não é afetada em pacientes com ombro congelado. O fato de que a restrição da rotação interna em posição neutra está ausente em pacientes com ombro congelado implica na ausência da presença de estanqueidade capsular posterior. Assim, outra rigidez dos tecidos moles estaria relacionada com a limitação da rotação interna em posições não neutras. O objetivo deste relato foi demonstrar que um CHL espessado e uma cápsula superomedial podem ser causa de restrição da rotação interna do ombro em três pacientes com ombro congelado refratário.

2. Apresentação do Caso

Caso 1. Um homem japonês de 57 anos com diabetes mellitus visitou nosso hospital queixando-se de ter sofrido de dor bilateral no ombro durante vários meses. Um exame físico demonstrou que ele tinha severas restrições na amplitude de movimento (ROM) em ambos os ombros. Os resultados da ROM para o ombro esquerdo são mostrados na Tabela 1. A ressonância magnética pré-operatória do ombro esquerdo revelou um ligamento glenoumeral inferior contraído (IGHL) na bolsa axilar e um LCC espessado. Ele foi diagnosticado com ombro congelado bilateral e recebeu fisioterapia por três meses; entretanto, a restrição na ROM não melhorou com a fisioterapia. O paciente foi programado para liberação capsular artroscópica do ombro esquerdo. Antes da cirurgia o paciente recebeu uma manipulação sob anestesia geral para remover a restrição da rotação interna (HBB, flexão horizontal e rotações internas em flexão e abdução).
A cirurgia artroscópica após a manipulação mostrou a presença de proliferação sinovial ao redor do intervalo rotador, CHL, ligamento glenoumeral médio e a banda anterior do ligamento glenoumeral inferior. A IGHL posterior (PIGHL) e a cápsula posterior haviam sido rompidas com um coto fresco (Figura 1(a)); entretanto, a CHL espessada permaneceu (Figura 1(b)). Após a liberação do intervalo rotador, o CHL espessado que cobria tanto anterior quanto posteriormente o tendão do subescapularis ainda permanecia. O lado anterior espessado do LCC foi ressecado para visualizar a base coracoide (Figura 1(c)), e uma porção do LCC entre o tendão do subescapularis e o labrum também foi ressecada. Após a ressecção completa do LCC espessado, um movimento de deslizamento suave do subescapularis com rotação interna e externa da articulação do ombro pôde ser realizado. O movimento de deslizamento do supraespinhoso também foi inibido devido à adesão na cápsula superomedial por causa da proliferação sinovial. A liberação da aderência entre a cápsula superomedial e a cabeça longa do bíceps (LHB) permitiu que o supraespinal deslizasse suavemente. Além disso, as cápsulas anterior e inferior não rompidas foram liberadas por manipulação. Três semanas após a operação, o paciente tinha quase recuperado a ROM completa na articulação do ombro e, especificamente, a rotação interna. A rotação interna da ROM foi totalmente recuperada e o paciente não relatou dor ou incapacidade de realizar atividades da vida diária ou atividades esportivas 8,6 meses após a operação (Tabela 1).
Neste caso, a cápsula posterior e PIGHL foram rompidas com manipulação sob anestesia (MUA) pela aplicação de uma força controlada no úmero em direção à rotação interna como HBB, flexão horizontal e rotação interna em flexão ou abdução.

Caso 2. Um homem japonês de 53 anos de idade sem história clínica geral ou trauma visitou nosso hospital devido a dor no ombro esquerdo que persistia há vários anos. Um exame físico revelou uma ROM limitada no ombro esquerdo (Tabela 1). As radiografias não revelaram nenhuma anormalidade e foi diagnosticado um ombro congelado refratário. Ele recebeu MUA 2 semanas após seu primeiro exame e depois recebeu fisioterapia por 6 meses. Apesar das melhorias na flexão, abdução e rotação externa, os resultados do tratamento para rotação interna, como HBB, e rotação interna em flexão e abdução foram inaceitáveis para ele devido às exigências ocupacionais. O paciente finalmente pediu para ser submetido à liberação capsular artroscópica (Tabela 1). A cirurgia artroscópica mostrou que o PIGHL e a cápsula posterior haviam sido rompidas por MUA (Figura 2(a)), mas que o CHL espessado no intervalo rotador e a proliferação das cápsulas anterior e superior permaneceram (Figuras 2(b) e 2(c)). Uma ressecção do CHL espessado e uma liberação capsular superomedial espessada foram realizadas. Após a ressecção do CHL e a liberação capsular, a ROM foi completamente recuperada, mais notavelmente em rotação interna (Tabela 1).
Este caso mostrou primeiramente que o MUA inicial poderia romper a cápsula posterior e o PIGHL, como no caso 1, mas que uma restrição de rotação interna ainda poderia permanecer. Em segundo lugar, a ressecção artroscópica da CHL espessada e a liberação da cápsula superomedial poderiam recuperar a rotação interna da ROM para níveis semelhantes aos do ombro não afetado.

Caso 3. Um homem japonês de 53 anos de idade sem antecedentes médicos visitou nosso hospital com desconforto no ombro direito. Um exame físico indicou que havia limitação moderada na ROM (Tabela 1), e o paciente foi diagnosticado com ombro congelado. O paciente recebeu fisioterapia durante 2 meses e enquanto a ROM foi restaurada em flexão e rotação externa, a rotação interna da ROM não foi restaurada. O paciente ficou insatisfeito com estes resultados e solicitou liberação capsular artroscópica. Os achados artroscópicos revelaram discreta proliferação sinovial no intervalo rotador e na cápsula superomedial e que a CHL do processo coracoide à LHB estava espessada e inflamada (Figuras 3(a) e 3(b)). A ressecção da CHL espessada, juntamente com a liberação capsular superomedial, foi realizada da mesma forma que nos casos anteriores. 3,3 meses após a operação, todas as ROMs, incluindo a rotação interna, foram recuperadas e o paciente pôde realizar atividades da vida diária e trabalho sem dor (Tabela 1).
Apesar da fisioterapia, melhoraram os ângulos de flexão, abdução e rotação externa, a limitação restante da rotação interna foi removida e a ROM foi restaurada através da ressecção artroscópica da CHL espessada e da cápsula superomedial.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 3

Achados artroscópicos no caso 3. (a) Proliferação sinovial no intervalo rotatório e na cápsula superomedial. (b) O CHL do processo coracoide ao LHB foi espessado e inflamado.

3. Discussão

O achado mais importante deste estudo foi a melhora significativa na rotação interna após ressecção artroscópica do CHL espessado e da cápsula superomedial; portanto, um CHL espessado e a cápsula superomedial poderiam estar relacionados à limitação da rotação interna. Além disso, a ruptura da cápsula posterior causada pela MUA não contribuiu para a restauração da rotação interna em pacientes com ombro congelado. Uma CHL espessada tem sido considerada uma das manifestações mais características do ombro congelado. Entretanto, numerosos autores indicaram que a CHL é a principal restrição contra a rotação externa do ombro congelado. Neer et al. relataram um aumento de 32 graus de rotação externa após uma liberação da CHL em amostras anatômicas do ombro , e Ozaki et al. relataram que uma CHL fibrótica e espessada leva a uma restrição da rotação externa . O espessamento do CHL no intervalo rotador tem sido considerado relacionado à rotação externa, mas o CHL espessado desde a base coracoide até a cápsula superomedial é responsável pela restrição da rotação interna.

O conhecimentonatômico do CHL na literatura tem se acumulado para desenvolver uma compreensão funcional do CHL. Estudos recentes sugerem que a CHL envolve áreas mais vastas do que o esperado. Macroscopicamente, o LCC foi dividido em 2 partes: uma parte espalhou fibras sobre o intervalo rotador para a porção posterior da tuberosidade maior e a outra parte envolveu a porção superior do subescapularis, supraspinatus e tendões infraspinatus. O LCC anterior segura o músculo subescapular e ancora o músculo ao processo coracoide de forma semelhante ao do LCC posterior, envolvendo o supraespinal e o infraespinal. A análise histológica tem demonstrado que a limitação da rotação externa é devida à proliferação fibroblástica do LCC dentro do intervalo rotatório e resulta na perda da excursão entre os tendões do subescapular e do supraespinal.

Restrição da rotação interna da articulação do ombro tem sido relacionada à estanqueidade capsular posterior . Burkhart et al. relataram um recesso e cápsula póstero-inferior contraída e espessada como achados artroscópicos típicos em pacientes com rotação interna limitada . Tehranzadeh et al. relataram fibrose capsular posterior em lançadores profissionais de beisebol com deficiências na rotação interna glenoumeral . Embora o excesso de movimento de rotação interna por MUA pudesse liberar a cápsula posterior, a rotação interna não melhorou em nossos casos, o que significa que a limitação na rotação interna poderia ser explicada por um CHL espessado desde a base do processo coracoide até a cápsula superomedial. O achado pode explicar porque a restrição da rotação interna na posição neutra está ausente em pacientes com ombro congelado, apesar da restrição de outras rotações internas como HBB, flexão horizontal e rotação interna em flexão e abdução estarem presentes. Para compreender completamente a patologia do espessamento da LCC levando a uma limitação na rotação interna do ombro, é necessário um estudo mais aprofundado, como pesquisa anatômica, biomecânica ou clínica no futuro.

Interesses Concorrentes

Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.

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