Abstract
Intussuscepção é a causa de cerca de 1% de todas as obstruções intestinais em adultos. Ao contrário das crianças, onde a intussuscepção é mais frequentemente de natureza idiopática, os casos em adultos geralmente têm uma etiologia identificável, mais comumente malignidade. Os sintomas são geralmente inespecíficos, mas a identificação e gestão atempadas são cruciais devido às elevadas taxas de carcinoma como ponto principal da intussuscepção. Apresentamos aqui um caso raro de adenocarcinoma mucinoso do cólon que se apresentou como intussuscepção ileoileal. Também são discutidas questões diagnósticas e de tratamento.
1. Introdução
Intussuscepção ocorre quando o segmento proximal do intestino (intussusceptum) invade o segmento distal do intestino (intussuscipiens). Isto pode causar perda de suprimento sanguíneo para a área e obstrução intestinal. Mais raramente, o intussusceptum pode tornar-se estrangulado, necrótico e gangrenoso e levar à sepsis ou morte. A intussuscepção é uma ocorrência rara em adultos, representando menos de 5% de todos os casos de intussuscepção. A intussuscepção é a causa de cerca de 1% de todos os casos de obstruções intestinais em adultos . Enquanto a intussuscepção em crianças é frequentemente idiopática por natureza, em adultos há mais frequentemente um ponto de chumbo e é causada por uma condição subjacente . Relatos têm identificado tumores malignos como causa de intussuscepções em 65% a 87% de todos os casos em adultos . Clinicamente, a intussuscepção em adultos apresenta frequentemente sintomas inespecíficos, como dor abdominal, náuseas, diarreia e hemorragia rectal. A tríade clássica de sintomas observada em crianças de massa palpável em forma de salsicha, fezes de groselha vermelha e dor abdominal aguda é menos frequentemente observada em adultos . Devido à alta frequência de ocorrência de intussuscepção secundária à malignidade em adultos, a ressecção cirúrgica é geralmente indicada. Apresentamos aqui um caso raro de carcinoma do cólon em um adulto jovem que se apresenta como obstrução intestinal secundária à intussuscepção ileoileal.
2. Relato de Caso
Um homem hispânico de 29 anos de idade apresentou na clínica médica episódios de dor no abdômen por 10 meses. Inicialmente a dor era no abdômen superior e pouco freqüente, mas posteriormente evoluiu para o abdômen inferior e tornou-se mais grave, intolerável, freqüente e prolongada, durando cerca de 15-20 minutos por ocorrência. Os sintomas associados foram alteração nos movimentos intestinais, perda de apetite e perda de peso involuntária de cerca de 5 libras em 5 meses. Ele relatou 2 episódios de sangramento retal antes de vir para a clínica. Ele negou qualquer vômito ou febre. O exame físico revelou sensibilidade epigástrica profunda e do quadrante superior direito sem sensibilidade de ressalto, guarda, ou distensão abdominal. Não havia massa palpável. No exame rectal, a abóbada estava vazia e o teste do guaiaco foi negativo. A tomografia do abdômen mostrou intussuscepção do intestino delgado e espessamento do cólon direito (Figura 1). Alguns linfonodos foram vistos em gordura adjacente ao cólon direito e mesentério. Ele foi enviado para o departamento de emergência e foi admitido na cirurgia para avaliação e tratamento posterior.
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Subsequentemente, a colonoscopia revelou uma massa fungatória circunferencial no cólon ascendente medindo 4 cm de comprimento (ver Figura 2). As biópsias da amostra mostraram adenocarcinoma mucinoso moderada a pouco diferenciado. O paciente foi submetido a uma laparotomia exploratória. Os achados intra-operatórios foram: estudo do cólon peritoneal difuso e metastático mesentérico, câncer de cólon direito extraluminal grande, e intussuscepção ileoileal no meio do cólon com depósito metastático de ponto de chumbo (ver Figura 3). Foram ressecados 30 centímetros de íleo com anastomose íleo-lateral e realizada hemicolectomia direita com anastomose íleo-lateral. O paciente recebeu alta após 6 dias. A patologia cirúrgica foi relatada como adenocarcinoma mucinoso de células sinete anelares moderada a pouco diferenciado no cólon proximal ascendente com invasão serosa e linfovascular (ver Figura 3). Havia também adenocarcinoma mucinoso metastático como ponto de chumbo da intussuscepção ileoileal e metástase omental. O câncer do estágio IV A (pT4b pN2 PM1) foi diagnosticado com base em todos os achados. O paciente foi acompanhado na clínica após cinco semanas e estava assintomático, com boa cicatrização da ferida.
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(c) (a)
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Histopatologia da biópsia do cólon em campo de alta potência revela células malignas (a). A histopatologia da biópsia do íleo revela malignidade metastática (b). A histologia bruta revela um depósito ileal metastático como ponto de intussuscepção (c).
3. Discussão
Intussuscepção de adultos é uma condição rara representando a causa de aproximadamente 0,003% (3 de cada 100.000) de internações hospitalares nesta população . O diagnóstico de intussuscepção adulta é difícil devido aos sintomas variados e inespecíficos na apresentação. Enquanto a dor abdominal aguda é comum em crianças, os adultos com intussuscepção geralmente relatam um histórico de dor abdominal intermitente durante um longo período de tempo. Vômitos, náuseas e hematochezias também são sintomas comuns em adultos. A hemorragia é mais frequente nas intussuscepções cólicas do que nas intussuscepções ileais. Ao contrário das populações pediátricas, onde uma massa em forma de salsicha palpável pode frequentemente ser sentida no exame físico, as massas abdominais são palpáveis em apenas 10% dos casos em adultos . Como no nosso paciente, a intussuscepção entérica apresenta-se frequentemente como dor abdominal, náuseas e vómitos. A intussuscepção cólica pode se apresentar com constipação, menor sangramento gastrointestinal e perda de peso.
Onde a intussuscepção em pacientes pediátricos é geralmente idiopática por natureza, menos de 10% dos casos em adultos são devidos a uma causa desconhecida . Em adultos, estudos demonstraram que a intussuscepção é causada por tumores malignos em até 87% dos casos, dependendo do local do ponto de chumbo, sendo a maioria dos outros causados por tumores benignos . As maiores taxas de malignidade estão no cólon, enquanto a malignidade na intussuscepção entérica é menos freqüente .
O diagnóstico pré-operatório correto é feito em menos de 50% dos casos de intussuscepção adulta . A probabilidade de um diagnóstico correcto aumenta com o uso de testes radiológicos, especialmente tomografias. Os achados clássicos nas tomografias abdominais são sinais de alvo ou sinais de donuts em cortes transversais e sinais pseudo-reais em cortes coronais . Em nosso caso, como em relatórios anteriores, pudemos diagnosticar a intussuscepção ileoileal no pré-operatório utilizando a TC. Estudos com bário e ultra-sonografia também podem ajudar no diagnóstico. A colonoscopia é útil quando os sintomas indicam obstrução colônica ou a tomografia computadorizada aponta para patologia colônica .
Existe alguma controvérsia em torno dos métodos mais apropriados para o manejo da intussuscepção do adulto. Dependendo da localização, etiologia, suspeita de malignidade e condição clínica do paciente, vários métodos podem ser utilizados. Entretanto, em adultos, a ressecção cirúrgica da lesão é mais freqüentemente indicada, especialmente na intussuscepção cólica, dada a alta probabilidade de malignidade. Em alguns casos, a redução da lesão antes da ressecção pode ser realizada. Na intussuscepção entérica, a redução operatória pode ser tentada se a lesão intestinal não for isquêmica ou friável e não houver suspeita de lesão maligna. Em geral, o prognóstico em pacientes adultos com intussuscepção devido a causas não-malignas é bom. Infelizmente, como um grande número de pacientes desenvolve intussuscepções secundárias a lesões malignas, a taxa de sobrevivência global nesta população é adversamente afetada. A mortalidade devida à intussuscepção nos casos adultos em que o ponto de chumbo é uma lesão benigna é inferior a 10%, enquanto que a mortalidade nos casos em que a malignidade é o factor causal é superior a 50%. Em nosso paciente, mesmo após extensa ressecção cirúrgica com hemicolectomia direita e ressecção da intussuscepção ileal, o prognóstico ainda é pobre devido à doença avançada, má diferenciação e histologia dos anéis sinetes.
Em conclusão, a intussuscepção adulta é uma entidade rara e desafiadora para os clínicos devido aos sintomas inespecíficos que acompanham o diagnóstico. A tomografia computadorizada do abdômen é a ferramenta mais útil e menos invasiva para o diagnóstico. A ressecção operatória sem redução é o tratamento preferido em adultos, uma vez que existe um risco elevado de malignidade subjacente.