NHS-sjukhusens policyer

Med hjälp av de policyer som används på sjukhusen (som identifierades i den kompletterande granskningen av policydokumenten) kunde man identifiera den typiska vägen för genomförandet (fig. 1). Detta visar de potentiella steg som sjukhusen tar i genomförandet av vägledningen och användes för att strukturera den enkät som skickades till NHS-sjukhusen. Denna observerade genomförandeväg som visas i figur 1 tyder på att en linjär modell används. Det kan dock vara så att man i praktiken använder ett mer pragmatiskt och mindre ordnat tillvägagångssätt.

Svarstagare till enkäten

Etthundratrettiofem ifyllda enkäter (ett svar per sjukhus) mottogs från de 181 akutmottagningarna på NHS-sjukhusen i Storbritannien, vilket ger en svarsfrekvens på 75 %. Fem enkäter returnerades endast delvis ifyllda och innehöll få eller inga kvalitativa uppgifter eftersom respondenterna oftast bara hade fyllt i kryssfrågor. Nittio procent av de svarande (n = 122) uppgav sin yrkestitel: de omfattade chefer för klinisk effektivitet, styrning och säkerhet (n = 65), chefer för klinisk revision (n = 25), styrelsedirektörer och medicinska direktörer (n = 21).

Svarsfrekvensen varierade mellan olika länder i Storbritannien: Nordirland (80 %), England (75 %), Skottland (71 %) och Wales (57 %). I hela Storbritannien var svarsfrekvensen högre för undervisande sjukhus (79 %) än för icke undervisande sjukhus (72 %). Ett standard chi-kvadrat-test användes för att testa om det fanns en skillnad i antalet svar från undervisande sjukhus och icke undervisande sjukhus. Skillnaden mellan dessa svarsfrekvenser var inte signifikant (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Hinder och hinder för genomförandet av IP-riktlinjer

Etthundratrettiotre kommentarer mottogs som svar på öppna frågor om hinder och hinder för genomförandet av IP-riktlinjer.

Förmåner

Innehållsanalysen identifierade fem breda teman för generisk god praxis, som beskrivs enligt följande (se fig. 2).

Involvering

Svaren använde ofta termer som ”delaktighet”, ”stöd från ledningen”, ”tala med kliniker”. Ett genuint engagemang med kliniker och verkställande direktörer (kliniska och icke-kliniska) och deras engagemang i processen angavs som en faktor som underlättar genomförandet av vägledningen. Högre klinikers medverkan i interna kommittéer beskrevs som en hjälp för att lösa problem med genomförandet av vägledningen, liksom ingripanden från kliniska eller medicinska direktörer, inklusive de som har särskilt ansvar för patientsäkerhet och kvalitet. Respondenterna gav exempel på ledande klinikers medverkan i kommittéer, inklusive ordförandeskapet i en styrgrupp och övervakning av processen på direktionsnivå, t.ex.:

”har stöd från ledningen och konsulter som stöder processen” ;

”Bra återkoppling och engagemang från ledningsgruppen” .

Innovativa sätt att säkerställa engagemang nämndes också, t.ex. genom att be kliniker att göra litteraturstudier för att stödja nya tekniker eller genom att involvera nya kliniker och team när de kommer till en organisation.

Klarhet i processerna

Användningen av effektiva och tydliga processer för att hantera vägledning betonades, och användningen av standardiserade, robusta tillvägagångssätt gör det möjligt för kliniker att vara medvetna om kraven, vilket sägs öka deras efterlevnad. Organisationer hade normalt utsedda personer som samordnade processerna (dessa hade redan observerats i policyer som granskades). Processerna beskrev medvetenhet, spridning, beslutsfattande och övervakning och skulle normalt vara inbäddade i policyer, vars genomförande skulle ske på en underorganisatorisk nivå, t.ex. ett kliniskt direktorat.

Exempel på detta var bland annat:

”Processen för godkännande av nya förfaranden är robust och alla kliniker är medvetna om detta standardiserade tillvägagångssätt för att uppfylla kraven” ;

”Vi har en robust process för inlämning och godkännande av nya interventionsprocedurer” ;

”Nyligen lanserat flödesschema för att all personal ska känna till tidtabeller för processerna och interventioner” .

Kommittéledd implementering

Att skapa och utnyttja kommittéer och hierarkier inom sjukhusen, t.ex. genom att diskutera vägledningsfrågor varje månad i en utsedd kommitté på hög nivå, angavs som en faktor som underlättar implementeringen av vägledning. En mängd olika kommittéer nämndes, t.ex. kliniska policygrupper, kliniska vägledningsgrupper, underkommittéer till styrelsen, kvalitetspaneler och NICE-styrgruppen. Detta arrangemang ger ett forum för diskussioner om genomförandet av vägledningen. Typiska kommentarer om denna process var:

”Vi har deltagande av ledande kliniker och styrelsemedlemmar i tilldelningen och övervakningen av genomförandet av NICE-vägledning, och anser att det är mycket användbart att denna process genomförs genom en underkommitté i styrelsen för att säkerställa att ett snabbt svar ges” ;

”Varje kliniskt direktorat har månatliga kliniska förbättringsgrupper, så det finns alltid ett forum för att möjliggöra diskussion om genomförandet av NICE-vägledning” .

Resurser

I enkätsvaren rapporterade respondenterna att resurser (ekonomiska och personalmässiga) var avgörande för genomförandet av vägledning, att resurserna var knappa och att resurserna för genomförandet av vägledning konkurrerade med annan verksamhet, t.ex. revision. Att tilldela särskilda resurser för att förvalta vägledning kan därför underlätta genomförandet. Exempel på detta var att ha en särskild kommitté för genomförandet av vägledning och att ha en särskild person för att hantera eller samordna hela processen för att ta emot ny vägledning.

Informationssystem

Användning av informationssystem för att spåra vägledning, effektivisera rapporteringen, hantera revisioner, ta fram rapporter och utbyta information kan fungera som en underlättande faktor. Flera respondenter kommenterade att de använde Microsoft® SharePoint som ett elektroniskt ledningssystem, CIRIS® för att följa upp vägledning och hantera revisioner och deras handlingsplaner och Allocate Software® HealthAssure för att hantera rapportering och övervakning. Respondenterna berättade också om interna databaser, till exempel med automatiska påminnelser, för att hantera all vägledning och alla handlingsplaner.

Lokala initiativ

Exempel på lokala initiativ som används för att underlätta genomförandet av vägledningen gavs också, vilka oftast handlade om att dela information och förbättra kommunikationen, till exempel ett månatligt nyhetsbrev om vägledning relaterad till klinisk styrning som innehöll all ny vägledning för IP som publicerats. Andra metoder som diskuterades var presentationsmallar som ställer nyckelfrågor till kliniker som vill genomföra ett nytt förfarande, vägledning som registreras i en databas som genererar en e-postmall som skickas till kliniker och förvarning om NICE IP vägledning under utveckling som skickas till relevanta specialister med hjälp av webbvarningar.

Relationer med NICE

De svarande gavs också möjlighet att ge förslag till NICE om hur man kan förbättra sjukhusens relationer med NICE. Tjugotvå (16 %) av de svarande kommenterade det positiva värdet av regionala representanter (från NICE:s implementeringsteam) eller deras generellt positiva relation med NICE. Respondenterna ansåg att värdet av den knappa resursen i NICE:s implementeringsteam kunde maximeras genom att ha lokala forum för att diskutera eller dela med sig av god praxis, genom att ge exempel på implementering vid konferenser och genom att använda regionala nätverk för att bredda räckvidden för kommunikationen och underlätta delning av god praxis.

Hinder

Svårigheter med processer

Det vanligaste hindret för implementering som angavs (i 37 % av kommentarerna; n = 67) var svårigheter med de administrativa processer som krävs för att implementera vägledningen. Dessa administrativa svårigheter omfattade interna problem som antingen berodde på vägledningens komplexitet eller sjukhusets komplexitet och sådana som rörde problem med NICE-processer, t.ex. kommunikation om när vägledning utfärdas. Tjugotre procent (n=13 %) av kommentarerna gällde problem med det kliniska engagemanget, eftersom klinikerna saknade tid och resurser för att engagera sig i genomförandet av IP-riktlinjerna. Tjugoen procent (n = 39) av kommentarerna nämnde att begränsad ekonomi och begränsade resurser var ett hinder för genomförandet. I sju procent av kommentarerna (n = 12) angavs att IP-riktlinjerna i allmänhet inte är relevanta för deras organisation, men att det ändå krävs knappa resurser för att göra en bedömning av riktlinjernas relevans. En liten andel av kommentarerna (5 %, n = 9) angav att andra typer av NICE-vägledning prioriteras framför IPvägledning.

Målinriktning av vägledning

De svarande kommenterade ett behov av förbättrad målinriktning av IPvägledning, genom att skicka vägledning endast till de sjukhus som skulle överväga att genomföra vägledningen. Detta skulle dock sannolikt vara problematiskt, eftersom det skulle krävas betydande resurser för att fastställa vilka sjukhus som skulle kunna använda vägledningen. Många svarande kommenterade att vissa IP inte är relevanta för dem, t.ex. för att de inte har den specialiteten eller för att de inte är ett undervisningssjukhus som utför dessa ingrepp. Andra rapporterade om bristande klarhet om vägledningens relevans för deras sjukhus eller avdelning.

Processer för spridning av vägledning och övervakningsarrangemang

De vanligaste metoderna som sjukhusen valde för att bli informerade om ny vägledning var att anmäla sig till elektroniska påminnelser och/eller att aktivt granska relevanta webbplatser. De flesta som svarade på enkäten hade ett system för att registrera mottagandet eller upptäckten av nya riktlinjer. När vägledningen hade mottagits fattades beslut om huruvida vägledningen var relevant för varje sjukhus på avdelningsnivå (40 % av de svarande), av en utsedd person (34 % av de svarande) eller av utsedda kommittéer (25 % av de svarande). De utsedda personerna var bland annat medicinska direktörer eller chefer för styrning och klinisk effektivitet, medan de utsedda kommittéerna var bland annat kliniska styrningskommittéer eller NICE-samordningsgrupper. Dessa tre nivåer av beslutsfattande användes också för att identifiera den kliniker eller chef som ansvarar för genomförandet av den nya vägledningen för IP.

De svarande beskrev robusta processer för spridning av vägledningen, vilket stöddes av offentligt tillgängliga riktlinjer som identifierades av författarna från NHS-sjukhusens webbplatser. Fyrtiotvå respondenter (32 %) gav exempel på uppdragsbeskrivningar och mötesanteckningar som stödde dessa processer. Den genomsnittliga tiden mellan utfärdandet av ny vägledning för undersökningsperioden och spridningen av vägledningen genom kontakt med den person som ansvarar för genomförandet av vägledningen visas i figur 3, medan den genomsnittliga tiden mellan den första kontakten och ett lokalt bedömt tillfredsställande svar visas i figur 4. I de fall då inget svar eller ett otillfredsställande svar erhölls från den ansvariga klinikern fanns det robusta processer för uppföljning. Uppföljningsprocesserna omfattade bland annat utskick av påminnelsemejl och formell eskalering till kommittéer eller den medicinska direktören.

De svarande beskrev de processer som de använde för att bekräfta att IP-vägledningen hade genomförts på ett tillfredsställande sätt. Både subjektiva och objektiva tillvägagångssätt användes. Vid subjektiva tillvägagångssätt, t.ex. självbedömning, tycktes inga bevis samlas in eller granskas, medan objektiva tillvägagångssätt, t.ex. revision, krävde bevis och uppgifter för att visa att riktlinjerna följdes. Fyrtiofem procent av kommentarerna (n = 57) beskrev användningen av revision genom program inom en specialitet eller organisationens årliga revisionsplaner. Klinisk revision mäter nuvarande praxis mot en definierad standard, t.ex. klinisk vägledning, för att belysa var förbättringar kan göras . Även om många respondenter beskrev användningen av revisionsplaner fanns det ofta inga kommentarer om huruvida planerna följdes upp eller genomfördes. I de fall då IP-riktlinjerna endast gällde ett litet antal patienter kan den ledande klinikern för den berörda specialiteten ombeds att tillhandahålla korta sammanfattningar av enskilda patienter.