Note: Termerna ”luteiniserande hormon” (LH) och ”gonadatropin” (Gn) används på olika sätt av olika myndigheter. Därför är LHRH och GnRH också utbytbara termer i den medicinska litteraturen. Enligt The ”New” Prostate Cancer InfoLink anses ingen av dessa termer vara ”helt korrekt”. Vi har valt att använda termerna LH och LHRH på hela webbplatsen av konsekvensskäl.
Introduktion
De första agonisterna för luteiniserande hormon-frisättande hormon (LHRH) syntetiserades på 1970-talet och leuprolidacetat blev tillgängligt för behandling av prostatacancer på 1980-talet.
I dag finns det flera LHRH-agonister som vanligen används vid behandling av prostatacancer. De innefattar bl.a. följande:
- En depotinjektion av leuprolideacetat som är effektiv i 3 månader (Lupron® 3-month Depot)
- En depotinjektion av leuprolideacetat som är effektiv i 4 månader (Lupron 4-månad Depot)
- Ett implantat av leuprolidacetat som är effektivt i 12 månader (Viadur®)
- Ett implantat av goserelinacetat som är effektivt i 1 månad (Zoladex® 1-månad Depot)
- Ett goserelinacetatimplantat som är effektivt i 3 månader (Zoladex 3-month Depot)
- En injektion av triptorelinpamoat som är effektiv i 1 månad (Trelstar Depot)
- En injektion av triptorelinpamoat som är effektiv i 3 månader (Trelstar LA)
Med undantag av den tid under vilken varje formulering kan användas, och de sätt på vilka de administreras, är de kliniska skillnaderna mellan dessa olika formuleringar relativt små.
Andra LHRH-agonister finns också tillgängliga i vissa delar av världen, men de produkter som nämns ovan dominerar den globala marknaden för LHRH-agonister som används vid behandling av prostatacancer.
LHRH-agonister används på följande sätt vid behandling av metastaserad prostatacancer:
- Enbart för långvarig, kontinuerlig undertryckning av det manliga hormonet testosteron
- I kombination med andra läkemedel (t.ex. icke-steroida antiandrogener) för kontinuerlig undertryckning av testosteron och andra manliga hormoner
- Enbart i ”bursts” på flera månader i taget, för ”intermittent” undertryckande av tetosteron (så kallad ”intermittant hormone therapy” eller IHT)
- I kombination med andra läkemedel (t.ex. icke-steroida antiandrogener), i ”bursts” på flera månader i taget, för ”intermittent” undertryckande av tetosteron
Vad är LHRH-agonister och hur fungerar de?
LHRH-agonister är syntetiska analoger av det normala mänskliga hormonet luteiniserande hormon-frisättande hormon, som produceras i den mänskliga hypotalamus och stimulerar produktionen av ett andra hormon som kallas luteiniserande hormon (LH). Det är luteiniserande hormon som under normala omständigheter stimulerar produktionen av testosteron hos män.
Alla LHRH-agonister är små syntetiska proteiner och liknar strukturellt det normala mänskliga LHRH. De är dock mycket kraftfullare än den normala formen. När en man med prostatacancer först får en LHRH-agonist har den flera effekter:
- För det första stimulerar den produktionen av LH, vilket stimulerar produktionen av testosteron. Detta innebär att patientens testosteronnivå under ett par veckor vanligtvis stiger i stället för att sjunka. Denna ökning av patientens testosteronnivå kan kortvarigt stimulera ökad tillväxt av prostataceller och prostatacancerceller (med tillhörande symtom, t.ex. ökad bensmärta, om patienten redan har metastaser till skelettet). Detta har blivit känt som ”flare response”. Detta svar är kortvarigt hos de flesta patienter och varar i kanske 7-10 dagar.
- För det andra, eftersom patienten nu har förhöjda nivåer av en LHRH-agonist, slutar kroppen att producera någon ny normal LHRH. Följaktligen sker ingen ytterligare produktion av vare sig LH eller testosteron. Eftersom inget nytt testosteron produceras sjunker testosteronnivån i kroppen snabbt till cirka 5 eller 10 procent av den normala nivån. Denna mycket låga nivå av testosteron är ofta känd som ”kastratnivå” eftersom den motsvarar testosteronnivån hos en man som har blivit kirurgiskt kastrerad genom en orkiektomi.
- För det tredje, eftersom testosteronnivån har sjunkit till kastratnivå, bromsas tillväxten av prostataceller och prostatacancerceller till mycket låga nivåer eftersom det finns mycket lite testosteron för att stimulera tillväxten.
Därmed kan injektion av LHRH-agonister användas för att hantera tillväxten och spridningen av prostatacancer genom att i stort sett stänga av vissa normala hormonella funktioner hos mannen.
Denna metod för att kontrollera prostatacancer har en kostnad.
Den kliniska effekten av LHRH-agonister vid prostatacancer
LHRH-agonister fungerar inte hos alla patienter med avancerad prostatacancer. Vissa patienter svarar helt enkelt inte tillräckligt bra på behandling med LHRH-agonister eftersom deras sjukdom redan har gått för långt. Andra hör till den olyckliga minoriteten av patienter som inte kan tolerera behandling med LHRH-agonister eftersom de drabbas av allvarliga biverkningar av dessa läkemedel.
Med detta sagt svarar den stora majoriteten av prostatacancerpatienterna relativt väl på behandling med LHRH-agonister, och i allmänhet under avsevärda tidsperioder.
Av olika skäl som diskuteras på andra ställen på denna webbplats börjar många män i dag få LHRH-agonistbehandling långt innan de har några specifika tecken på metastatisk prostatacancer, och det är inte ovanligt att man stöter på män som har fått hormonbehandling antingen kontinuerligt eller intermittent i 10 år eller mer. Det är också sant att vissa män kan sluta med hormonbehandlingen helt och hållet efter en tid, med ett lågt och stabilt PSA-värde. Vi vet inte varför detta verkar vara möjligt för vissa män och inte för andra.
I de flesta fall kommer män med prostatacancer att (gradvis) börja utveckla ett ökande antal prostatacancerceller som inte reagerar på hormonbehandling, och det kommer en tidpunkt då deras PSA börjar stiga igen, oavsett LHRH och andra former av hormonbehandling. Dessa män har en form av sjukdomen som kallas ”hormonrefraktär” prostatacancer, vilket är ett slutligt stadium av sjukdomen.
Som anges ovan kan det för många män gå ett decennium eller mer från det att hormonterapi påbörjas tills en patient blir hormonrefraktär. För vissa män kan dock utvecklingen från inledandet av hormonbehandling till hormonrefraktär status vara betydligt snabbare och inträffa inom 1-2 år från det att hormonbehandlingen påbörjades. Vi har för närvarande ingen egentlig förståelse för varför vissa män kan utvecklas så snabbt, medan andra utvecklas mycket långsammare.
Biverkningar av LHRH-agonistbehandling
Vi har redan sett en av de omedelbara biverkningarna av LHRH-agonistbehandling, nämligen den initiala ”flare-reaktionen” som nämndes ovan.
Den kliniska långtidseffekten av denna ”flare” är fortfarande inte helt klarlagd: den kan vara kliniskt betydelsefull eller inte. Hos den patient som redan har symtom på bensmärta på grund av metastaser till skelettet är det dock självklart viktigt att kontrollera detta skov så mycket som möjligt för att förhindra ytterligare smärta. En sådan kontroll av uppblossningsreaktionen kan ske genom samtidig kortvarig användning av icke-steroida antiandrogener, som kan förhindra de värsta effekterna av en kortvarig ökning av testosteronnivåerna. (Observera att det är vanligt att antiandrogenbehandlingen inleds strax före LHRH-agonistbehandlingen för att maximera sannolikheten att en eventuell flare-reaktion kontrolleras.)
De viktigaste långtidsbiverkningarna av LHRH-agonister vid behandling av prostatacancer är följande:
- Impotens observeras hos nästan alla patienter medan de behandlas med en LHRH-agonist. Impotens uppstår eftersom de normala testosteronnivåerna har sänkts till kastratnivåer.
- Värmeböljor, som liknar dem som uppstår hos kvinnor under klimakteriet, är vanliga och kan ofta vara mer uttalade än de som observeras hos patienter som behandlas med kirurgisk orkidektomi. En mängd olika metoder undersöks fortfarande för att ge patienterna metoder för att lindra dessa värmevallningar.
- Gynekomasti eller bröstvårtssensibilitet där det finns en mild svullnad eller åtminstone ömhet i mannens bröst.
- Ett betydande antal män tycks också lida av depression eller depressionsliknande symtom som en följd av LHRH-agonistbehandling.
Mindre vanliga men regelbundet observerade biverkningar av LHRH-agonistbehandling kan också vara svettning, huvudvärk, illamående och kräkningar, viktökning och förändringar i hårets och hudens textur.
För fullständig information om möjliga biverkningar i samband med ett läkemedel, se den fullständiga förskrivningsinformationen för den specifika produkten.