INLEDNINGEn vanlig orsak till att patienter besöker akutmottagningen är akut andnöd (akut dyspné). En allvarlig orsak till akut andnöd kan vara hjärtsvikt. En korrekt diagnos av hjärtsvikt är känd för att vara en betydande utmaning för sjukvårdspersonal på akutmottagningar. |
|
Komplexa fall i kombination med begränsningar i fråga om tid, specialiserad personal och utredningar skapar osäkerhet kring intagningar och svårigheter vid kommunikation med intensivvårdsavdelningar (ICU) och andra avdelningar . I en nyligen genomförd amerikansk studie var 30-dagars återinskrivningsfrekvensen för hjärtsvikt hög, 25 %, vilket kan vara relaterat till dessa osäkerheter .
Långa patientutvärderingar och omställningstider i kombination med sen eller felaktig diagnos och behandling resulterar i högre sjuklighet och dödlighet, samt ökade behandlingskostnader .
Denna artikel ger en praktisk översikt över potentialen för testning av natriuretisk peptid (NP) för att hjälpa till att effektivisera vårdvägar och förbättra resultaten, både inom akut och kronisk hjärtsjukvård.
NATRIURETISK PEPTID SYNTHESIS, RELEASE OCH DETEKTION
Genen för natriuretisk peptid i hjärnan (BNP) aktiveras i kardiomyocyter när väggspänningen i hjärtats vägg ökar genom överbelastning av volym eller tryck . Den resulterande prekursorpeptiden (proBNP108) klyvs i två delar: aktivt BNP och inaktivt N-terminalt (NT)-proBNP, som släpps ut i cirkulationen (fig. 1) .
FIG. 1: BNP och NT-proBNP utsöndras från kardiomyocyter samtidigt
Adapterat från Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, Januzzi JL. Biologi för natriuretiska peptider. Am J Cardiol
2008;101: 3A-8A).
ProBNP108, liksom olika nedbrytningsprodukter av BNP, kan också hittas i blodet. Vid hjärtsvikt sker en stor ökning av de vanligtvis låga BNP-nivåerna, vilket leder till positiva effekter i efterföljande led, bland annat vasorelaxation och natriuresis .
Både BNP och NT-proBNP kan påvisas i cirkulationen. Även om förhöjda nivåer av dessa biomarkörer inte uteslutande är kopplade till förekomst av hjärtsvikt har studier visat att de kan vara känsliga och specifika diagnostiska biomarkörer för hjärtsvikt när de används som ett komplement till den kliniska bedömningen . I riktlinjerna från 2012 från European Society of Cardiology (ESC) och 2013 från American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) anges BNP och NT-proBNP som lämpliga biomarkörer, tillsammans med anamnes, fysisk undersökning och EKG, för att diagnostisera, prognostisera och hantera patienter med akut och icke-akut insjuknande i hjärtsvikt .
ANVÄNDNING AV NATRIURETISKA PEPTIDER FÖR ATT ÖKA GENOMFÖRANDENHETEN AV BESLUT I NÖDSTÄLLNINGEN
Hjärtsvikt definieras av förekomsten av typiska symtom såsom dyspné, trötthet och/eller vätskeretention på grund av hjärtdysfunktion. Dessa typiska, men ospecifika symtom kan göra hjärtsvikt svår att diagnostisera . Den franska EPIDASA-studiegruppen har visat att så många som 20 % av äldre patienter med akut andningssvikt har fått en felaktig akutdiagnos. Dessa missade diagnoser var förknippade med mycket betydande ökningar av dödligheten och belyste behovet av diagnostiska verktyg med hög specificitet och känslighet som snabbt kan nås i en hektisk akutmottagningsmiljö.
Potentialen för att NP:s ska kunna förstärka den kliniska bedömningen och de vanliga diagnostiska verktygen har identifierats i amerikanska och europeiska studier. I den amerikanska Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT) var läkarna blinda för BNP-nivåerna när de fattade beslut om intagning, och vid analysen var BNP-nivåerna faktiskt högre hos de patienter som skrevs ut .
När BNP-nivåerna var mer än dubbelt så höga (2 096 jämfört med 764 pg/mL) hos de patienter som avled efter 30 dagar jämfört med de som levde. Detta mönster bibehölls efter 90 dagar, vilket tyder på att BNP verkligen skulle ha varit användbart när det gällde att avgöra om en patient skulle ha tagits in .
Då NP hjälper till att bekräfta eller utesluta en diagnos av hjärtsvikt kan NP bidra till att informera och påskynda behandlingsbeslut. Snabbare BNP-mätning var förknippad med snabbare initiering av diuretikabehandling, med en blygsam förbättring av mortaliteten i en analys av amerikanska data från ADHERE-studien (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) .
Med avseende på BNP-testning som en del av det övergripande vårdförloppet visade en randomiserad kontrollerad studie (RCT) av 452 patienter som kom till en schweizisk akutmottagning – BASEL-studien (B-type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath Evaluation) – att de som tilldelades snabb BNP-testning vid vårdtillfället skrevs ut snabbare (8 vs. 11 dagar, p=0,001) än de som tilldelades standardbedömning .
Resultaten visade också att andelen patienter som behövde läggas in på sjukhus sjönk från 85 % till 75 % och de som lades in på intensivvården sjönk från 24 % till 15 % . Även om dödligheten inte var signifikant lägre (10 % jämfört med 12 %, p=0,45) minskade den genomsnittliga behandlingskostnaden signifikant i BNP-gruppen (5 410 USD jämfört med 7 264 USD, p=0,006) .
|
I tester för att utesluta hjärtsvikt har NT-proBNP visat sig vara ett kostnadseffektivt mått med goda diagnostiska egenskaper. I en kanadensisk RCT – Improved Management of Patients with Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF)-studien – undersöktes den kliniska diagnosen med eller utan NT-proBNP-testning. Med tillägg av NT-proBNP-testning kunde man se kortare besök på akutmottagningen, minskade kostnader med 15 % totalt sett och färre återinläggningar (minskning med 35 %) bland patienter med akut hjärtsvikt under 60 dagar. Den N-terminal Pro-BNP investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) studien bekräftade att NP-testning är särskilt användbart i fall där det finns en hög grad av osäkerhet om diagnosen – denna grupp representerar också de patienter som har den sämsta prognosen . Samma studie visade också att NT-proBNP-mätning var överlägsen rutinmässig tolkning av lungröntgenbilder (CXR) tillsammans med klinisk bedömning för att diagnostisera eller utesluta akut hjärtsvikt. Det bör dock noteras att en metaanalys av RCT:er från 2011 rapporterade inkonsekventa resultat när det gäller effekten av systematisk NP-testning på tid till utskrivning och kostnader, vilket tyder på att man bör vara försiktig vid utformning och genomförande av protokoll för NP-testning för att få maximal nytta . |
|
PRAKTISKT GENOMFÖRANDE AV NATRIURETISKA PEPTIDTESTNINGAR PÅ EN akutmottagning
NP måste betraktas som en del av en bredare diagnostisk väg, som ett komplement till klinisk bedömning. När man inför testning på akutmottagningen är det viktigt att nå konsensus om hur man bäst integrerar NPs inom det enskilda sjukhuset och att förstå hur man ska tolka NP-fynd.
Med tanke på den stora betydelsen av snabba NP-resultat mäts NP-nivåerna bäst vid vårdtillfället, men det centrala laboratoriet bör spela en nyckelroll i utvecklingen och övervakningen av testprotokoll. Valet av NP kan göras för att passa lokala behov, eftersom BNP och NT-proBNP verkar ha liknande diagnostisk noggrannhet och båda rekommenderas av ESC och ACCF/AHA .
Tolkningen av NP-resultat kräver kunskap om potentiella confounders – andra faktorer än hjärtsvikt som kan orsaka ökade NP-nivåer .
På grund av denna variation av NP-nivåer, särskilt i samband med ålder, är det lättare att utesluta hjärtsvikt med hjälp av NP än att bekräfta hjärtsvikt. 300 pg/mL var ett åldersoberoende gränsvärde för NT-proBNP för att utesluta hjärtsvikt i International Collaborative of NT-proBNP Study (ICON), med ett negativt prediktivt värde på 98 % . Falsknegativa resultat kan dock fortfarande förekomma, eventuellt på grund av: höger hjärtsvikt, mild hjärtsvikt, kronisk, mer kompenserad hjärtsvikt, nonsystolisk hjärtsvikt och fetma. På grund av att NT-proBNP-värdena ökar med åldern, förbättrade tillägget av åldersstratifiering kraftigt det positiva prediktiva värdet i ICON – dvs. bekräftar förekomsten av hjärtsvikt (tabell I) .
Tabell I: Optimala gränsvärden för NT-proBNP för diagnos eller uteslutning av akut hjärtsvikt bland dyspneiska patienter
Adpterat från Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP-testning för diagnos och kortsiktig prognos vid akut destabiliserad hjärtsvikt: en internationell poolad analys av 1256 patienter: International Collaborative of NTproBNP Study. Eur Heart J 2006; 27: 330-7.
I gråzoner måste även andra sjukdomsmönster som lungemboli eller lunginflammation beaktas i differentialdiagnosen eftersom dessa tillstånd också kan leda till en ökning av markören (tabell I) . Rekommendationer från Januzzi et al. för den övergripande integrationen av NP-mått i diagnostiska vägar för akut dyspné visas i figur 2 .
FIG. 2: Rekommendationer för att integrera NP-mått i diagnosen för patienter med akut dyspné
Adpterat från Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol 2008; 101(Suppl): 29A-38A.
ROLLEN FÖR NATRIURETISKA PEPTIDER I INPATIENT OCH UTANPATIENT KARDIKVÅRDSVÅRDEN
När patienten väl är inlagd kan NP:s spela en roll i övervakningen av behandlingsframgången och planeringen av utskrivning. BNP-nivåer observerades minska i korrelation med sjunkande tryck i lungkapillärkanten i en studie av patienter som behandlades för dekompenserad hjärtsvikt, vilket tydde på en roll i övervakningen av svaret på behandlingen .
I studien Efficacy and Safety of Relaxin for the Treatment of Acute Heart Failure (RELAX-AHF) hade patienter som uppnådde mindre än en 30-procentig minskning av NT-proBNP från dag 0 till dag 2 av behandlingen med serelaxin en ökad 180-dagars dödlighet av alla orsaker jämfört med patienter som uppnådde en större minskning . NPs kanske dock inte är lämpliga för att övervaka framgången för alla behandlingar av hjärtsvikt. En studie av nesiritidinfusion visade att de flesta patienter som uppnådde ett kliniskt svar inte uppvisade någon signifikant minskning av BNP/NTproBNP-nivåerna .
Flera studier har bekräftat att NP-nivåer vid utskrivning (mer än vid intagning) är prognostiska för dödlighet och/eller återinläggning, vilket ger nyttig vägledning om lämplig tidpunkt för utskrivning beroende på risken för framtida komplikationer .
I öppenvården är BNP och NT-proBNP lovande tester för att optimera hanteringen av kronisk hjärtsvikt, med syftet att minska återinläggningar och död. Två metaanalyser av RCT som prövar terapi styrd av NP-nivåer (dvs. upptitrering av terapin för att uppnå en viss nivå eller minskning av NP-nivåerna) har visat att denna strategi ledde till signifikant minskad dödlighet av alla orsaker och hjärtsviktsrelaterade sjukhusvistelser jämfört med kliniskt styrd terapi .
Denna strategi testas nu i en stor, amerikansk NIH-finansierad RCT som kallas Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT). GUIDE-IT undersöker en strategi för titrering av medicinsk behandling baserad på minimering av NP-nivåer i jämförelse med sedvanlig vård, hos högriskpatienter med hjärtsvikt och systolisk dysfunktion i vänster ventrikel . Det primära målet är en sammansättning av sjukhusvistelser för hjärtsvikt och kardiovaskulär dödlighet. Den planerade rekryteringen är 1 100 patienter och den slutliga datainsamlingen för den primära ändpunkten förväntas i september 2017 .
KONKLUSIONER
NT-proBNP och BNP är biomarkörer för hjärtsvikt hos patienter med dyspné som har potential att förbättra den diagnostiska noggrannheten på akutmottagningar, påskynda och förbättra beslut om hantering och intagning och i slutändan förbättra resultaten och sänka kostnaderna när de framgångsrikt integreras i vårdvägar . Diagnostiska tröskelvärden har utvecklats för att göra denna integrering enkel.
NPs bör alltid användas som ett komplement till den kliniska bedömningen, snarare än som en ersättning. Centrala laboratorier och andra intressenter bör spela en nyckelroll när det gäller att utveckla och övervaka protokoll för testning på plats .
NP kan bidra till att ange den optimala tidpunkten för utskrivning av patienten och fungera som ett prognostiskt verktyg för att informera om den framtida risken för hjärtsviktshändelser vid utskrivning av patienten samt om framgången för vissa behandlingar av hjärtsvikt .
Potentialen för att NP ska kunna vägleda uppjustering av behandlingen av hjärtsvikt stöds av en ökande mängd evidens och utvärderas för närvarande i GUIDE-IT .