Introduktion
Hyperekplexi är en sällsynt rörelsestörning som kännetecknas av en patologiskt överdriven reaktion på oväntade stimuli, Den skiljer sig från den normala startreflexten genom sin lägre tröskel, högre intensitet och motståndskraft mot vantrivsel.1 Hyperekplexi kan bero på antingen ärftliga eller förvärvade orsaker. Många av de förvärvade hyperekplexierna är symtomatiska och beror på involvering av hjärnstammen, t.ex. hjärninflammation, infarkt, blödning, pontocerebellär hypoplasi och medullär kompression.2
Vårt syfte var att uppmärksamma detta sällan förekommande tillstånd genom denna fallrapport om en 48-årig patient med sporadisk hyperekplexi som initialt presenterades med hjärnstamsinvolvering och som diagnostiserades med hjälp av en serie elektrodiagnostiska tester.
Fallrapport
En 48-årig man kom till akutmottagningen med obalanserad gång följt av diplopi, talsvårigheter och sväljning. Han hade för fem dagar sedan tagits in på öron-, näs- och halsmottagningen (ENT), där han diagnostiserades med vänster perifer facialispares och började få orala steroider. Hans familjehistoria var obeaktad. Neurologisk undersökning visade dysartri, begränsning av vänster ögonabduktion, svaghet i massetermuskeln, vänster perifer facialispares, svaghet i tungan på vänster sida och ataxi. Eftersom den neurologiska undersökningen av patienten tydde på att hjärnstammen var involverad, omfattade differentialdiagnosen paraneoplastisk och viral encefalit, medfödd bakre fossa-missbildning, hjärnstamsinfarkt eller hjärnblödning, vaskulär kompression, intrakraniell masslesion, sarkoidos och multipel skleros. Fullständig blodstatus, lever- och njurfunktionstester och sköldkörtelfunktionstester var alla inom normala fysiologiska gränser. Patienten har gett sitt skriftliga informerade samtycke till att fallbeskrivningen och eventuella tillhörande bilder och/eller video publiceras. Bilderna har suddats ut för att göra patienten anonym. Patienten uppvisade generaliserade ofrivilliga korta ryckningar som påverkade hela kroppen. Segment 1, taktil stimulering av pannan resulterar i generaliserad skräckreaktion. Segment 2, taktil stimulering av foten resulterar endast i begränsad böjning av benen. Segment 3, plötsligt, oväntat ljud framkallar patientens skräckreaktion. Segment 4, neurologisk undersökning 3 månader efter utskrivning.
Paraneoplastiska antikroppar i serum och cerebrospinalvätska (CSF) var negativa. CSF-undersökningen var normal förutom positiva oligoklonala band som påvisades genom isoelektrisk fokusering och immunoblotting. Alla odlingar och serologier var negativa. Det fanns inga tecken på vaskulit eller reumatologisk sjukdom. Serumnivån för angiotensin-konverterande enzym (ACE) var 34,00 U/L (8-52,00). Immunoelektroforeseresultaten i serum och urin låg inom normala fysiologiska gränser. Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan, den cervikala och thorakala ryggmärgen var normal utan förstärkning efter gadolinium. Elektroencefalogrammet (EEG) var inom normala fysiologiska gränser. Patienten påbörjades med lågmolekylärt heparin och symtomatisk behandling.
En månad efter intagningen förbättrades de onormala fynden vid den inledande neurologiska undersökningen, förutom begränsningen av vänster ögonabduktion. Patienten utvecklade dock briska patella- och akillesreflexer, spasticitet i de nedre extremiteterna, bilateralt Babinski-tecken, akillesklonus och trismus. Han uppvisade också generaliserade ofrivilliga korta ryckningar som påverkade hela kroppen. Ryckningarna utlöstes av plötsliga oväntade ljud eller av beröring av den periorala regionen och pannan, och fortsatte under sömnen och fick honom att vakna. Under dessa anfall har blinkningar, flexion av nacke, bål, armbågar och knän, axelabduktion och ofrivilliga röstspasmer observerats (video S1). Patienten undersöktes för möjliga infektiösa och maligna etiologier och resultaten var negativa. Rutinmässig fluor-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glukos positronemissionstomografi/datortomografi (18 FDG PET/CT) var inom normala gränser. En ihållande onormal startreaktion upptäcktes som svar på upprepade oväntade akustiska stimuli. Simultana elektromyografiska (EMG) registreringar visade en tidig kontraktion i sternocleidomastoidmuskeln, följt av långsam rekrytering av lemmusklerna i rostrocaudal ordning (figur 1A). Dessutom förlängdes ledningstiden för musklerna biceps brachii och tibialis anterior.
  |
Figur 1 (A) EMG-aktivitet i den onormala startle-reaktionen framkallad av oväntad akustisk stimulering. Varje försök inleddes vid punkten för akustisk stimulering. EMG-aktivitet sågs först i SCM-muskeln och därefter i orbicularis oculi, masseter, biceps brachii, rectus abdominis, tibialis anterior och abductor hallucis. Alla spår återspeglar en enskild prövning. (B) EMG-registreringar av startreaktionen som framkallades av oväntad akustisk stimulering. Svaren är inte habituerade efter upprepade stimuleringar. |
Det fanns ingen habituering på reflexmotoriska svar vid upprepad stimulering (figur 1B). EEG, posterior tibial somatosensoriskt framkallad potential (SEP) och blinkreflexer var alla normala. EMG av höger tibialis anterior, första dorsala interosseus, T9-10 paraspinalmusklerna och nervledningsstudier av medianus-, ulnar-, sural-, peroneus- och bakre tibialnerven var alla normala.
Patienten behandlades med klonazepam (2 mg/dag) och karbamazepin (600 mg/dag) oralt. Under den följande månaden förbättrades han snabbt och hans läkemedelsdoser minskades gradvis. Tre månader efter utskrivningen var patienten asymptomatisk och hans medicinering trappades av under en 4-veckorsperiod (Video S1).
Diskussion
Hyperekplexi kännetecknas av en accentuerad reaktion på oväntade taktila eller auditiva stimuli. Sporadisk hyperekplexi är ett sällsynt tillstånd som kan vara resultatet av hjärnstamspatologier eller diffusa cerebrala patologier.
De kliniska och elektrofysiologiska fynden hos vår patient tyder på hjärnstamspåverkan. Efter multipel kranialnervspaly utvecklade patienten pyramidala tecken i de nedre extremiteterna, trismus och generaliserade ofrivilliga korta ryckningar som påverkade hela kroppen. Resultaten av de neurofysiologiska undersökningarna visade att ledningen i ryggmärgen var långsammare än ledningen i hjärnstammen. Det fanns också en förlängning av ledningstiden mellan arm- och benmusklerna. Detta är typiska fynd vid hyperekplexi.1 Den stora omfattningen och motståndskraften mot habituering av ryckningarna tjänar till att skilja vår patients ofrivilliga rörelser från en normal startle reflex. Brainstem reticular reflex myoklonus är en annan rörelsestörning som kännetecknas av generaliserade axiella myokloniska ryckningar. Även om denna störning manifesterar sig med korta ryckningar är vissa egenskaper hos vår patient oförenliga med hjärnstamsretikulära reflexmyoklonus. För det första fanns det inga spontana ryckningar hos vår patient, vilket är vanligt för hjärnstamsretikulära reflexmyoklonus. För det andra framkallades ryckningarna hos vår patient av korta knackningar på den periorala regionen och pannan. För det tredje kan den långsamma efferenta spinala ledningen hos vår patient särskiljas från den hjärnstamretikulära reflexmyoklonus där den efferenta spinala ledningen är snabb.1 Det som skiljer vår patient från stiff-person-syndromet är frånvaron av spasmer på axialmusklerna och involvering av ansiktet under ryckningar.
Många av de förvärvade hyperekplexierna beror på involvering av hjärnstammen, t.ex. hjärninflammation, infarkt, blödning, pontocerebellär hypoplasi, kompression av märgkärnan, sarkoidos och multipel skleros.2 Vi kunde inte påvisa någon vaskulär eller strukturell abnormitet på MRT och magnetresonansangiografi (MRA) hos patienten. Multipel skleros och neurosarkoidos utesluts eftersom de kliniska tecknen och symtomen, frånvaron av MRI-avvikelse och det spontana tillfrisknandet utan immunmedierad behandling inte stämde överens med dessa sjukdomar. Positivt oligoklonalt band som sågs hos vår patient kan bero på en inflammatorisk process med involvering av hjärnstammen.
Den ovanliga aspekten i detta fall var den vokalisering som reproducerades som svar på uppseendeväckande stimuli. Startle-inducerad vokalisering är inte en del av den klassiska beskrivningen av hyperekplexi. Eftersom ryckningarna inte var smärtsamma är det inte rimligt att dra slutsatsen att dessa vokaliseringar är relaterade till smärta eller smärtinducerad ångest. En möjlig förklaring till detta ovanliga fynd kan vara kulturspecifika startle syndrom som ”Latah” i Indonesien och Malaysia och ”Jumping Frenchmen of Maine”, som kännetecknas av icke-habituerande överdrivna startle responser som utlöses av t.ex. ljud. Efter att ha blivit skrämd kan det förekomma olika beteendemässiga reaktioner, inklusive ”påtvingad lydnad”, ekolali, ekopraxi och koprolali.3 Frånvaron av dessa epifenomen hos vår patient och den fullständiga upplösningen av ryckningarna med symtomatisk behandling är inkonsekventa kännetecken för dessa syndrom.
Om än kliniska neurologiska tecken och neurofysiologiska studier tydde på en hjärnstamspatologi, lyckades man inte genom omfattande undersökningar avslöja den underliggande patologin. I litteraturen finns två rapporter om hjärnstamsencefalopati med odefinierad etiologi som manifesterar sig med trismus och hyperekplexi.4,5 Liksom vår patient uppvisade båda dessa två patienter hyperekplexi inom 1-3 månader efter hjärnstamsinverkan. Trismus är ett annat gemensamt fynd hos dessa två patienter och vår patient. Till skillnad från dessa två patienter försvann dock hyperekplexin helt hos vår patient efter 3 månaders behandling med clonazepam.
Slutsats
Fallet som presenteras i denna studie skildrar en sällsynt manifestation av hyperekplexi med hjärnstamsinblandning, möjligen av inflammatoriskt ursprung. Fallet behandlades effektivt med clonazepam.
Offentliggörande
Författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.
|
Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. Hyperekplexier och deras förhållande till den normala startle reflexen. Brain. 1991;114(pt 4):1903-1928. |
||
|
Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Startle syndrom. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524. |
||
|
Dreissen YE, Tijssen MA. Startle syndrom: fysiologi och behandling. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11. |
||
|
Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Hyperekplexi och trismus på grund av hjärnstamsencefalopati. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125. |
||
|
van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Persisterande hyperekplexi efter idiopatisk, självbegränsande hjärnstamencefalopati. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020. |