Klicka här för att ladda ner remissinformation i PDF-format. Bladet måste skrivas ut och undertecknas av patienten och läkaren innan det faxas.

CPT CODES
70336 MRI – TMJ Unilateral/Bilateral
70540 MRI – Orbit/Face/Neck
70542 MRI – Orbit/Face/Neck m/kontrast
70543 MRI – Orbit/Face/Neck w & utan kontrast
70551 MRT – hjärna
70552 MRT – hjärna med kontrast
70553 MRT – hjärna w & utan kontrast
71550 MRT – bröstkorg
72141 MRT – bröstkorg
72141 MRT – bröstkorg
71550 Cervikal ryggrad
72142 MRT – Cervikal ryggrad m/kontrast
72146 MRT – Thoracic Spine
72147 MRT – Thoracic Spine m/kontrast
72148 MRT – Lumbar Spine
72149 MRT – ländrygg med kontrast
72156 MRT – halsrygg med & utan kontrast
72157 MRT – bröstrygg med & utan kontrast
73722 Artrogram (fotled, höft, knä)
73222 Artrogram (armbåge, axel, handled)
74185 MRA buk med & utan kontrast njurar
70544 MRA huvud
70545 MRA huvud med kontrast
70546 MRA huvud med & utan kontrast
70546 MRA huvud med & utan kontrast kontrast
72158 MRI – ländrygg med & utan kontrast
72195 MRI – bäcken
72196 MRI – bäcken med kontrast
72197 MRI – bäcken med & med kontrast
72197 utan kontrast
73218 MRT – övre extremitet (ej led)
73219 MRT – övre extremitet (ej led) med kontrast
73220 MRT – övre extremitet (ej led) med & utan kontrast
73221 MRT – övre extremitetsled
73222 MRT – övre extremitetsled med kontrast
73223 MRT – övre extremitetsled med kontrast
73223 Extremity Joint w & w/o contrast
73718 MRI – Lower Extremity (not joint)
73719 MRI – Lower Extremity (not joint) w/contrast
73720 MRI – Lower Extremity (not joint) w & w/o contrast
73721 MRI – Lower Extremity Joint
73722 MRI – Lower Extremity Joint w/contrast
73723 MRT – nedre extremitetsled med & utan kontrast
70547 MRA Carotis Dry
70548 MRA Hals med kontrast
70549 MRA Hals med & utan kontrast
71555 MRA Bröstkorg med & utan kontrast
72159 MRA Ryggmärgskanalen & Innehåll med eller utan kontrast
72198 MRA Bäcken med eller utan kontrast