Se som PDF med ursprunglig layout

Prostetisk hantering av hemikorektomi

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Detta projekt stöddes delvis av Vocational Rehabilitation Administration Grant RT-3.

Translumbal amputation är det mest revolutionerande av alla kirurgiska ingrepp, där man avskiljer kroppen i den nedre delen av ländryggen samtidigt som man bevarar viktiga livsfunktioner. Förfarandet har kallats hemicorporectomy. Det utformades först 1947 för en kvinnlig patient med långt framskriden cancer, men på grund av de fysiologiska och psykologiska konsekvenserna av ett sådant ingrepp utfördes det inte.

Den första parakorporektominering gjordes 1960. Patienten avled kort därefter av lungkomplikationer. Sedan dess har tio andra patienter som genomgått detta ingrepp rapporterats i litteraturen . Av dessa är fyra för närvarande i livet. Alla har gjorts för avancerad cancer i ett sista livräddande försök.

Det kirurgiska ingreppet är nu mycket genomförbart. Det kan göras i två steg på rimlig tid och med måttligt hopp om framgång. Amputationen sker vanligen mellan L4 och L5. Fekalströmmen avleds vanligen till buken genom en kolostomi, även om en ileostomi har använts hos en patient. Urinen avleds till en konstgjord urinblåsa som konstrueras av en del av tunntarmen som öppnas på buken. Uppsamlingsanordningar måste därför bäras kontinuerligt.

Det största återstående hindret har varit rehabilitering så att den person vars liv har räddats kan återgå till ett meningsfullt liv.

En högst nödvändig del av denna rehabilitering är en protes som möjliggör rörlighet och ger funktionellt stöd. En total underkroppsprotes innebär stora utmaningar för proteseryrket.

Det nionde och elfte rapporterade fallet av translumbar amputation gjordes vid University of Washington Hospital den 10 augusti 1966 respektive den 14 november 1966.

Easton, et al, från University of Minnesota beskrev för första gången en protes för patienter med translumbar amputation 1964. Denna protes var i huvudsak öppen över buken för att ge tillgång till anordningar för uppsamling av kolostomi och ilealblåsa. De visade att en patient kunde hängas upp i en protes i upprätt läge med tillräcklig stabilitet för att kunna gå i rullstol.

New York University har i en USPH Service film rapporterat resultat från två patienter som successivt försetts med en protes. Stora öppningar gjordes i den plastlaminerade hylsan för att ge ventilation, minska vikten och möjliggöra byte av ilealblåsa och kolostomipåsar. Ett skumgummifodral som var en halv tum tjockt användes i plastfickan för att hjälpa till att fördela vikten och undvika trycknekros. En patient utrustades med en total underkroppsprotes som gjorde det möjligt för honom att gå med en svängande gång med hjälp av Lofstrands kryckor. Han kunde senare ta sig vidare till trappor och trottoarer. Denna patient kvalificerade sig senare för att köra en bil med handkontroller.

I samband med att vi tillverkade proteser till våra två patienter gjordes inga försök att kopiera de proteser som tillverkades vid Minnesota eller New York University, annat än att vi var medvetna om de allmänna begrepp som de utvecklade. Följande kriterier har fastställts i vårt laboratorium för parakorporectomiproteser:

1. Oberoende förflyttning in i och ut ur foten.
2. Upprätthållande av en upprätt position med tillräcklig stabilitet för att möjliggöra fri användning av de övre extremiteterna och förflyttning i rullstol.
3. Minst åtta timmars tolerans av uttaget per dag som ska delas upp i två perioder om fyra timmar.
4. Tillräcklig fördelning av de viktbärande ytorna för att förhindra trycknekros.
5. Tillstånd till adekvat andningsutbyte.
6. Förebyggande av buksmärta och illamående på grund av fortsatt tryck på bukinnehållet.
7. Förebyggande av eversion av kolostomi- och ilealblåsestomi.
8. Lätt tillgång till dräneringspåsar för kolostomi och ilealblåsa.
9. Lättnad av smärta och tryck över bröstbenet och den distala ländryggen orsakat av att man lutar sig framåt eller bakåt i sockeln.
10. Kosmetiskt utseende i både plattforms- och gångproteser.
11. Lättare att rengöra områden i sockeln som är i kontakt med kroppen.

Fabrikation av protesen sker genom att man tar ett gipsavtryck av patientens bål. Ett strumpslangar sys ihop i ena änden, dras på bålen och hålls på plats under spänning med hjälp av elastiska band över patientens axlar. Patienterna kan lyfta den distala delen av bålen i ryggläge. Detta ger en tillräcklig arbetsyta för att applicera gipsförbanden. Elastiska gipsförband används för att linda den proximala delen av bålen. Inslaget börjar i nivå med det fjärde interkostalrummet. Den fortsätter distalt i ett åttamönster. En avsevärd spänning tillämpas så att bandaget hamnar väl under det tionde kostalbrosket så långt bakåt som möjligt (fig. 1). Därför appliceras icke-elastiska gipsskenor distalt för att stödja den mjuka vävnaden. Detta förhindrar komplikationer till följd av kompression av buken i den färdiga protesen, dvs. buksmärta, illamående, minskad vitalkapacitet och eversion av kolostomi och ilealblåsestomi.

Det negativa avtrycket fylls med gips av Paris och en dorn tillhandahålls för att hålla fast. Det positiva gipsavtrycket modifieras genom att det byggs upp med ytterligare gips i slutet av stumpen och paravertebralt för att ge tryckavlastning i den distala änden av kotpelaren och längs ryggraden. Plastlaminering utförs med hjälp av dacronfilt, nylonstrumpa och polyesterharts. Bästa resultat uppnåddes genom att använda en inre PVA-påse och vakuum.

Våra patienter försågs med två proteser. En fullprotes med fritt svängbara höftleder, låsta knäleder och SACH FEET används för underarmskrycka för ambulation. Den främre-posteriora inriktningen är den som beskrivs av F. Hampton. Den medial-laterala inriktningen åstadkoms genom att placera höftlederna på exakt samma plan och i 90° i förhållande till progressionslinjen (fig. 4). Den andra protesen består av ett fäste monterat på en plattform på ett sådant sätt att fästet kan rotera och i ett läge som ger patienten balans i båda plan (fig. 3). Båda dessa proteser är upphängda med en axelsele.

En av våra patienter uppvisade ett unikt problem med avföringsdränering i och med att han hade en ileostomi, snarare än en kolostomi, och att det därför inte fanns någon stomi. Kolonet töms normalt bara en gång om dagen, så att ett lavemang tidigt på morgonen kan ges till en patient med kolostomi och ingen ytterligare dränering behöver ske förrän dagen därpå. Eftersom avföringsinnehållet i tunntarmen är flytande till sin natur är kontinuerlig dränering nödvändig för att förhindra tarmobstruktion. En direkt öppning över stomalstället gav tillgång till påsen, men eversion av tarmen visade sig förekomma vid ansträngande aktiviteter. För att förhindra eversion av stomin och ändå möjliggöra fri dränering av avföringsströmmen utvecklades en öppning i form av en ”postspalt” där stomin täcktes av mantelns vägg, vilket förhindrade eversion av tarmen (fig. 5). En formanpassad slits gjordes två tum under stomiområdet genom vilken påsen kunde komma ut ur foten och på så sätt möjliggöra enkel åtkomst för dränering. Man måste vara noga med att se till att slitsen är korrekt placerad så att kroppsvikten inte täpper till påsen. Om påsen täpps till utvecklas ett mottryck som kan leda till läckage runt fästpunkten på huden.

Ett adekvat system för uppsamling av torr urin är inte bara socialt önskvärt, utan en absolut medicinsk nödvändighet när den sitter i foten för att förhindra uppblödning av huden. En Lapides vesikotomipåse användes ursprungligen för uppsamling av urin från ilealblåsan. På grund av den extremt flexibla karaktären hos denna uppsamlingsanordning knäcktes den hela tiden, vilket ledde till att limförseglingen läckte. En ileostomipåse användes för uppsamling av urin med en liknande ”postspalt” som visade sig vara mycket överlägsen Lapides uppsamlingsanordning.

En halvcirkelformad skåra sattes i framsidan av rullstolsplattformen för att göra det möjligt för patienten att röra sig framåt på stolen och tömma sina uppsamlingspåsar i en toalett (fig. 3). Detta påverkade inte plattformens stabilitet.

Båda patienterna har återgått till sin tidigare anställning. Den ena arbetar med försäkringar och den andra med elektronikreparationer. Vår första patient har en anmärkningsvärd tolerans för uttag (fig. A ). Trots att han fått rådet att stanna i foten endast fyra timmar i taget har han vid enstaka tillfällen suttit i foten upp till 12 timmar per dag med endast en halvtimmes paus vid lunch. Genom att göra armhävningar medan han sitter i sockeln minst var 15:e minut har potentiella problem med trycknekros undvikits.

Vår andra patient har en begränsad andningskapacitet på grund av kronisk lungobstruktiv sjukdom. Hans maximala tolerans för sockeln har varit 3 timmar åt gången med 1 timmes paus vid middagstid, vilket innebär att han normalt tillbringar en 6 timmars arbetsdag i sina proteser.

ÅTERKÄNNANDE: Författarna vill tacka fru Phyllis J. Wood, Medical Illustrator, School of Medicine, University of Washington, för samarbetet och hjälpen.

1. Kennedy, C.S., et al: Lumbaramputation eller Hemicorporectomy for Advanced Malignancy of the Lower Half of the Body. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomy, Apropos of a New Surgical Technique, Lumbar Amputation of the Lower Half of the Body for Advanced Cancer. Presse Med 68:2346, 31 december 1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G. och Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T. och Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbar amputation för vaginakarcinom. Arch. Surg. 93:502-6, september 1966.
7. Mackenzie, A.R., et al: Translumbar amputation vid avancerat leiomyosarkom i prostatan. J. Urol. 97:133-6, januari 1967.
8. Garbay, M.: Translumbar amputation. Presse Med. 75:559-61, 4 maj 1967.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C., ”Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report”. Presented at annual meeting of Western Section of American Urological Association, Inc., Honolulu, Hawaii, June 18-24, 1967.
10. Easton, J.R.M., et al, ”Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy”. Arch. Phys. Med., Vol. 44, June 6, 1963, pp. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film ”Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient”. Producerad av Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York University Medical Center.
12. Hampton, F., ”A Hemipelvectomy Prosthesis”. Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Februari, 1964.