Terapeutiska metoder
Målen och de potentiella terapeutiska metoderna för primär diastolisk hjärtsvikt beskrivs i tabell 7 . De flesta patienter uppvisar symtom relaterade till pulmonell och systemisk venös hypertension. Diuretika, nitrater, ACE-hämmare och angiotensin II subtyp 1 (AT1)-receptorblockerare sänker höger förmaks- och lungkapillär kiltryck och är användbara för att lindra kongestiva symtom. Diuretikabehandling krävs faktiskt hos nästan alla symtomatiska patienter. Diuretika och nitrater bör dock användas med försiktighet, eftersom för mycket diuretika och nitrater kan minska hjärtminutvolymen och framkalla hypotoni och njursvikt. Doserna av diuretika och nitrater bör justeras i enlighet med förbättring av symtomen och viktförändringar. Även om ACE-hämmare och AT1-blockerare minskar det pulmonella och systemiska venösa trycket kan de också framkalla hypotoni och njursvikt och bör därför användas med försiktighet.
Flera läkemedel har potential att förbättra den ventrikulära relaxationen (lusitropisk effekt). De läkemedel som ökar myokardiella cykliska adenosinmonofosfatkoncentrationer, såsom b-adrenerga agonister och hjärtspecifika fosfodiesterashämmare, kan också förbättra den myokardiella relaxationen. Kliniskt tillgängliga b-adrenerga agonister och fosfodiesterashämmare kan endast administreras intravenöst och kan därför endast användas för kortvarig behandling. Dessutom kan dessa medel också framkalla maligna ventrikulära arytmier. Därför är den kliniska användbarheten av dessa läkemedel begränsad.
Hämning av foskolamban och förstärkt SERCA är förknippade med ökad myokardisk relaxation, men läkemedel som är inriktade på att uppnå dessa mål finns inte tillgängliga. Kväveoxidpromotorer har också potential att förbättra relaxation och diastolisk funktion. Den gynnsamma effekten av nitrater kan delvis medieras av kväveoxid.
Det råder oenighet om den potentiella rollen för digitalisbehandling hos patienter med bevarad systolisk funktion i sinusrytm. I Digitalis Investigation Groups (DIG) försök hade 988 patienter med kongestiv hjärtsvikt en LV-utkastningsfraktion som var större än 45 %. De kliniska fördelarna, dvs. den kombinerade incidensen av dödsfall och sjukhusvistelse för behandling av hjärtsvikt, var likartade med dem hos patienter med reducerad LV-utjektionsfraktion. Digitalisbehandling bör dock för närvarande endast övervägas hos patienter med förmaksflimmer, för att kontrollera den ventrikulära responsen, och inte hos patienter med sinusrytm.
I cirka 30 % av patienterna utlöses uppenbar hjärtsvikt av begynnande förmaksflimmer, och hos sådana patienter är adekvat kontroll av hjärtfrekvensen och bibehållen sinusrytm fördelaktigt. Farmakoterapi med b-blockerare och amiodaron kan vara effektivt. Hos refraktära patienter bör atrioventrikulär modal ablation och pacemakerbehandling övervägas.
I patienter med sinusrytm och relativ takykardi kan en minskning av hjärtfrekvensen vara förknippad med förbättrad ventrikelfyllning och hemodynamik, och behandling med b-blockerare kan vara användbar hos sådana patienter.
LV-hypertrofi och ökad LV-massa är viktiga patofysiologiska bestämningsfaktorer för primär diastolisk hjärtsvikt. Terapeutiska interventioner för att minska LV-hypertrofi och LV-massa har potentiella fördelar i hanteringen av detta syndrom. ACE-hämmare och AT1-receptorblockerare minskar LV-väggens tjocklek och massa och förbättrar den diastoliska funktionen hos patienter med hypertoni. Hos vissa patienter med diastolisk hjärtsvikt kan ACE-hämmare minska återinläggningsfrekvensen. I experimentella studier har ACE-hämmare och AT1-blockerare visat sig förbättra myokardiell relaxation. Angiotensin I-receptorblockerare kan förbättra träningsprestanda hos patienter med diastolisk dysfunktion och ett hypertensivt svar på träning. En sänkning av det systemiska arteriella trycket hos hypertensiva eller normotensiva patienter är förknippad med en förbättring av den diastoliska funktionen. En viss sänkning av det arteriella trycket med ACE-hämmare, AT1-blockerare, b-blockerare, nitrater eller kalciumkanalblockerare är således önskvärd.
Kalciumkanalblockerare kan också minska LV-hypertrofi ad massa och förbättra den diastoliska funktionen. De långsiktiga kliniska fördelarna med sådan behandling måste dock fastställas. Hjärtfrekvensreglerande kalciumkanalblockerare, t.ex. verapamil eller diltiazem, kan förbättra symtom och LV-diastolisk funktion hos vissa patienter med hypertrofisk kardiomyopati.
Interstitiell fibros och ökat myokardiskt kollageninnehåll är patofysiologiska bidragande faktorer vid primär diastolisk hjärtsvikt. Terapier med potential att minska myokardfibros och kollagenhalt kan vara användbara vid behandling av detta syndrom. I experimentella studier har angiotensinhämmare och aldosteronantagonister visat sig minska myokardfibros och kollageninnehåll. Det saknas dock kliniska studier som visar sådana fördelar av dessa läkemedel hos patienter med etablerad diastolisk hjärtsvikt.
Myokardiell ischemi till följd av aterosklerotisk CAD är en viktig mekanism för diastolisk hjärtsvikt. Terapier för att lindra myokardiell ischemi, antingen genom att minska myokardiets syrebehov (b-blockerare, nitrater och kalciumkanalblockerare) eller genom att öka myokardperfusionen (revaskularisering), kommer sannolikt att vara fördelaktiga. Ett förbättrat resultat av sådan behandling måste dock påvisas genom lämpliga kliniska studier.
Då långtidsprognosen för patienter med uppenbar och allvarlig diastolisk hjärtsvikt är dålig, bör förebyggande behandling övervägas hos patienter med hög risk för att utveckla diastolisk hjärtsvikt. Adekvat behandling av hypertoni, diabetes och fetma samt modifiering av andra riskfaktorer för CAD bör och kan användas i klinisk praxis för att förebygga primär diastolisk hjärtsvikt.
.