DISCUSSION

Gastroduodenal artäraneurysm har alltid rapporterats i litteraturen som sällsynta fallrapporter. Det finns därför inga tydliga bevis för den bästa tidpunkten för att diagnostisera det eller en tydlig algoritm för hur det ska hanteras. GDA-aneurysm är ett sällsynt potentiellt livshotande tillstånd som rapporteras i 0,5 % av alla viscerala aneurysm. I en rutinmässig obduktionsserie rapporterades viscerala artäraneurysm i 0,01-0,2 %. I andra serier utgör GDA-aneurysm 1,5 % av alla viscerala aneurysm. Beroende på den studerade populationen var medelåldern mellan 50 och 58 år. Förhållandet mellan män och kvinnor är 4,5:1 och medelstorleken 3,6 cm. Det vanligaste identifierade tillståndet i samband med GDA-aneurysm är kronisk pankreatit. Andra associerade tillstånd är levercirros, andra vaskulära avvikelser som fibromuskulär dysplasi och polyarteritis nodosa samt predisponerande händelser som trauma och septisk emboli. Patogenesen för GDA-aneurysm är inte väl känd med trauma, hypertoni och ateroskleros som möjliga riskfaktorer. Buksmärta är det huvudsakliga symtomet som kan förekomma med eller utan ruptur. Andra symtom är hypotoni, obstruktion av magutloppet och andra ospecifika symtom som kräkningar, diarré och gulsot. Det allvarligaste kliniska scenariot är övre gastrointestinal blödning som inträffar i cirka 50 % av rupturerade GDA-aneurysm med retroperitoneala och intraperitoneala blödningar som inträffar mer sällan. I andra fall kan förekomsten av en pulserande bukmassa med ljud vara det första varningstecknet. Risken för ruptur är hög i upp till 75 % av fallen med en dödlighet på cirka 20 %. Därför kan en tidig diagnos med hög grad av misstänksamhet förhindra de värsta utfallen i denna patientgrupp. Före den tid då det fanns sofistikerade bilddiagnostiska metoder diagnostiserades GDA-aneurysm i majoriteten av fallen efter ruptur. I dagsläget finns olika avbildningsmodaliteter tillgängliga och fler fall diagnostiseras hos asymtomatiska patienter.

Den diagnostiska guldstandarden är visceral angiografi. Det utförs vanligen i diagnostiskt och terapeutiskt syfte. Vanlig röntgen av buken är sällan till hjälp vid misstänkta viscerala aneurysm med skalliknande förkalkning i ett aterosklerotiskt aneurysm som det vanliga möjliga fyndet. Av alla diagnostiska metoder är angiografi den mest känsliga (100 %) följt av datortomografi (67 %) och ultraljud (50 %). Övre endoskopi har en känslighet på cirka 20 %.

Nuförtiden finns andra diagnostiska metoder tillgängliga, bland annat pulsdoppler-US, färgdoppler-US, endoskopiskt ultraljud och magnetisk resonanstomografi. Tredimensionell datortomografi har rapporterats vara en noggrann diagnostik, särskilt när det gäller att lokalisera aneurysmet och dess relationer till intilliggande kärl.

Den har den fördelen att den är mindre invasiv och därför mer användbar än angiografi för att diagnostisera aneurysmets lokalisering.

Terapeutiska modaliteter är beroende av typen av presentation och görs vanligen på individuell basis. Endovaskulär transkateterembolisering är den mest populära trots den potentiella risken för visceral ischemi och organembolisering. I vårt fall komplicerades detta av lungemboli hos en patient med ett rupturerat GDA-aneurysm. Patienten behövde GFF-placering och krävde så småningom kirurgisk ligatur av aneurysmet. Endovaskulär embolisering anses vara den bästa behandlingen för hemodynamiskt stabila patienter. Kirurgiskt ingrepp reserveras vanligen för aktivt blödande patienter och när embolisering misslyckas.

Slutsatsen är att ruptur av GDA-aneurysm är en allvarlig dödlig manifestation av ett sällsynt tillstånd. Det kräver en hög grad av misstänksamhet och varningstecken och symtom motiverar ytterligare utredning med datortomografi som det mest användbara tillgängliga testet. En snabb diagnos före ruptur kan förändra sjukdomsförloppet och förhindra eventuella dödliga komplikationer. Prognosen för GDA-aneurysm är i allmänhet utmärkt när det diagnostiseras före ruptur och behandlingen är vanligtvis definitiv. Eftersom detta tillstånd är sällsynt finns det inga tydliga riktlinjer för screening eller uppföljning. Beslut om diagnostiska och terapeutiska förfaranden bör fattas på individuell basis.