Spasticitet är en av de främsta orsakerna till nedsatt rörelseförmåga hos patienter med cerebral pares (CP) och hos patienter som drabbats av en cerebrovaskulär olycka, multipel skleros eller andra neurologiska sjukdomar. Den huvudsakliga behandlingsmetoden för dessa patienters nedsatta rörlighet är icke-kirurgisk, med oral medicinering, fysioterapi, skenor, kemodenervering eller, troligen, en individualiserad kombination av några eller alla dessa behandlingsmetoder. När indikationen för kirurgisk behandling är fastställd finns det många alternativa operativa tekniker som har beskrivits i litteraturen. Principen för kirurgi i den funktionella extremiteten är att återställa balansen mellan agonister och antagonister genom att minska de spastiska musklernas överaktivitet, omdirigera muskelkrafter, mobilisera stela leder eller stabilisera leder i syfte att förbättra extremitetens funktionella status.

Spasticitetsmönster är ofta förutsägbara och för den övre extremiteten är den vanligaste presentationen adduktion och inre rotation av axeln, flexion av armbågen, pronation av underarmen, flexion och ulnaravvikelse av handleden, tummen i handflatan-deformitet, knuten näve-deformitet eller hyperextension av fingrarna på grund av intrinsikala stramheter. För att minska överaktiviteten hos de spastiska musklerna omfattar behandlingsalternativen förlängning av den sen-muskulära enheten, antingen genom stegvis förlängning eller genom intramuskulär/fraktionell förlängning, frigörande av aponeuros, t.ex. flexor aponeurotic release för att behandla spasticitet hos fingerflexorerna hos CP-patienter, och ingrepp som syftar till att minska hyperexcitabiliteten genom att minska den motoriska nervtillförseln genom dissektion av hela nerven. Om ingen återstående funktion förväntas utförs en neurotomi eller, om viljestyrning finns eller förväntas, sektionering av en del av nerven genom partiell neurotomi. För att förhindra återväxt över neurotomin är ett föredraget alternativ att ta bort den dissekerade nerven helt eller delvis, så kallad fullständig eller partiell/selektiv neurektomi.

Tanken på att ingripa på den perifera nervens nivå är inte ny. Det första ingreppet någonsin beskrevs av Lorenz1 år 1887, vilket var en neurotomi genom att utföra ablation av obturatornerven för att minska spasticiteten hos höftadduktorerna. År 1913 publicerade Adolf Stoffel2 för första gången sin teknik för de övre extremiteterna. Han fann att resultaten av senoperationer för spasticitet var otillfredsställande, så han introducerade en ny metod som gick ut på att försvaga muskeln genom neurotomier. Han betonade vikten av exakta kunskaper om den berörda anatomin och han erkände variationerna i antalet terminalgrenar till muskeln samt betydelsen av nervstimulering. Han hade utvecklat en nervstimulator för att lokalisera de perifera nervernas fascikulära anatomi och förgreningar. Han rådde kirurger som planerade neurotomi att bekanta sig med anatomin och variationerna genom kadaverdissektion.2 Detta var före antibiotikans era, där det fanns ett behov av korta snitt, korta operationer och kortvarig anestesi, så hans resultat var inkonsekventa och ofullständiga och operationen fick aldrig någon stor spridning och övergavs så småningom.3

Brunelli och Brunelli3 återbesökte kirurgi av perifera nerver för att behandla funktionella övre lemmar vid spasticitet över 50 år efter Stoffels första publikation. De beskrev adoptionsfenomenet för att förklara det uppenbart fördröjda återfallet i spasticitet på grund av reinnervation av de denerverade muskelfibrerna. Adoptionsfenomenet förklarar hur denerverade motoriska enheter återinnerveras genom axonala utväxter från intilliggande motoriska axonterminaler. Följden är den nuvarande rekommendationen om mer omfattande nervresektion vid den primära operationen. De beskrev också den kirurgiska tekniken och föreslog att den skulle utvidgas till att omfatta alla spastiska muskler i de övre extremiteterna, oavsett vilken nerv som ger innervation. Vikten av en grundlig preoperativ bedömning av de muskler som ska opereras samt behovet av att operationen utförs under förstoring och behovet av en generös denervering på grund av adoptionsfenomenet lyftes fram.

Anatomin hos de perifera nerverna i de övre extremiteterna har studerats med avseende på neurektomi i tre separata kadaverstudier.4-6 Cambon-Binder och Leclercq4 dissekerade den muskulokutana nerven i 16 extremiteter och fann betydande variationer. Innervationen av biceps brachii omfattade upp till fem huvudstammar från den muskulokutana nerven och i fyra fall (25 %) lämnade den sista stammen nerven mer distalt än den motoriska grenen till den distalt belägna muskeln brachialis. Innervationen till muskeln brachialis uppvisade upp till tre stammar från den muskulokutana nerven som utgick från den mediala sidan i tio fall (62,5 %), från den laterala sidan i fem fall (31,25 %) och från båda sidor i ett fall (6,25 %). Den första stammen från den muskulokutana nerven kan identifieras vid 17,9 % av avståndet från korakoidprocessen till den laterala epikondylen och den sista stammen vid 75 % av samma avstånd. Ett generöst snitt behövs för att helt utforska nerven och identifiera alla möjliga motoriska grenar vid kirurgi för denervering.

Paulos och Leclercq5 identifierade på samma sätt efter att ha dissekerat 20 kadaverunderarmar mellan två och fem stammar som utgår från ulnarisnerven och som bildar 11 olika förgreningsmönster. Den första stammen kan gå ut 2 cm proximalt från den mediala epikondylen och den sista utgången 11,6 cm distalt från den. Behovet av en noggrann och omfattande dissektion betonades. Parot och Leclercq6 presenterade resultaten av 20 dissektioner av medianusnerven. Grenarna till alla medianusnerven-innerverade muskler studerades. Noggranna anvisningar gavs eftersom kirurgen måste identifiera alla grenar som kommer från medianusnerven. Det kirurgiska snittet bör börja proximalt från den punkt där den första grenen går in i muskeln (vilket är 7 mm distalt från den mediala epikondylen) och bör sträcka sig till mer än 224 mm från den mediala epikondylen för att inte missa någon viktig stam. De drog också slutsatsen att eftersom de mest proximala grenarna av flexor digitorum profundus löper djupt in i flexor digitorum superficialis (FDS) är de otillgängliga för hyperselektiv neurektomi såvida inte FDS lossas eller splittras.

I den litteratur som följde på Brunellis publikation finns det, trots att neurektomins roll i spasticitetskirurgin har accepterats, ingen konsensus om de tekniska detaljerna. Den ursprungliga rekommendationen i Brunellis och Brunellis3 artikel var att ta bort två tredjedelar av de fascikler som innerverar en muskel och att göra en ny bedömning efter sex månader när adoptionsfenomenet är fullständigt och i det skedet återoperera för att korrigera kvarvarande muskelnedsättning eller deformitet. Förfarandet kallas partiell selektiv denervering (hyponeurotisering) när det fanns dissektion av motoriska grenar, såvida det inte fanns endast en motorisk gren, där fasciklerna separerades och en del dissekerades.

Purohit et al7 publicerade sina resultat efter att ha behandlat 52 patienter för spasticitet i armbågens böjmuskler, där de opererade totalt 75 muskulokutana nerver med en genomsnittlig uppföljning på 17 månader. När de beskrev sin teknik nämnde de att ingreppet utfördes över den muskulokutana nervens huvudstam, där perineurium snittades och fascikler separerades och stimulerades, och de fascikler som uppvisade intensiv kontraktion övervägdes för ablation. Den proximala stumpen av färre än 50 % av fasciklerna totalt kauteriserades noggrant med bipolär kauteri. Tre armbågar genomgick ett ytterligare förfarande i andra stadiet efter att betydande spasticitet återkommit. Den terminologi som användes för ingreppet var muskulokutan fascikulotomi.

Maarrawi et al8 publicerade sina resultat efter att ha behandlat 31 patienter med 64 ingrepp i de övre extremiteterna. De beskrev resektion av 50 till 80 % av de isolerade motoriska grenarna eller fasciklerna till en muskel över ett avstånd på 5 mm och bipolär koagulering proximalt för att förhindra återväxt. De grenar eller fascikler som skulle resekteras valdes ut med hjälp av nervstimulering, och ytterligare elektrisk stimulering efter resektionen användes som ett subjektivt mått på hur adekvat denerveringen var. Spasticiteten återkom hos fem patienter och två av dem genomgick en ny operation. Den terminologi som användes i denna publikation var ”selektiv perifer neurotomi”, även om en del av nerven avlägsnades. Resektionen skedde på huvudnervstammen för den muskulokutana nerven och mer distalt i nivå med motoriska grenar eller fascikler i medianus- och ulnarisnerven.

Shin et al9 publicerade 2010 sin erfarenhet av att behandla 14 patienter med armbågsspasticitet. Nervstimulering användes för att skilja motoriska från sensoriska fibrer och 50-80 % av de motoriska fasciklerna resecerades på en längd av 5 mm utan att några fall av återkommande spasticitet krävde ytterligare kirurgi. Den terminologi som användes var ”selektiv neurotomi”, även om en del av nerven avlägsnades. Ingreppet skedde i nivå med huvudnervstammen.

Puligopu och Puhorit10 publicerade resultaten av 20 patienter från sin serie med mer än sex månaders uppföljning. Den teknik de rapporterade var att sektionera de motoriska nervgrenarna med den mest intensiva kontraktionen vid låga stimuleringströsklar och vanligtvis skulle de sektionera och resektera mellan en tredjedel och tre fjärdedelar av de totala grenarna som identifierades. De rapporterade inga återfall efter sex månader. Terminologin de använde var ”selektiv motorisk fascikulotomi”. Resektionen skedde på nivån för de motoriska grenarna till enskilda muskler.

I sin studie från 2011 av 22 patienter som behandlades för spasticitet i handleden och fingrarna beskrev Kwak et al11 en noggrann dissektion för att identifiera alla motoriska grenar med hjälp av nervstimulering följt av en resektion av 50-80 % av de motoriska grenarna eller fasciklerna. Termen som användes var ”selektiv neurotomi”. Ingreppet skedde på nivån för de motoriska grenarna till enskilda muskler.

Fouad12 publicerade resultaten av tio patienter som hade spasticitet i medianus- och ulnarisnerven-innerverade muskler. Efter noggrann dissektion och användning av nervstimulering identifierades de motoriska grenarna och resektion av 50-80 % av de isolerade motoriska grenarna i fasciklerna utfördes. När det fanns mer än en gren till en muskel sektionerades en eller flera grenar för att uppnå önskad denervering. Ett återfall rapporterades och berodde möjligen på otillräcklig nervsektionering. Termen som användes för att beskriva ingreppet var ”selektiv perifer neurektomi” och ingreppet utfördes på nivån för de motoriska grenarna till enskilda muskler.

Leclercq och Gras13 rapporterade en serie på 63 ingrepp hos 20 patienter i samband med andra ingrepp. Den beskrivna tekniken identifierar alla motoriska grenar med hjälp av nervstimulering och resektion av ungefär två tredjedelar av varje nervgren i nivå med rami, beroende på graden av spasticitet och det förväntade resultatet. Det förekom inga återfall, men det fanns ett misslyckande som berodde på ett tekniskt problem. Tekniken definierades som ”hyperselektiv neurektomi”.

I många publikationer som rapporterar om resektion av motoriska nerver för behandling av spasticitet finns det en rimlig konsensus om att tekniken bör innefatta resektion av cirka 5 mm nerv proximalt till platsen för neurotomi. Graden av denervation av muskeln är dock kontroversiell. Även om Brunelli och Brunelli3 rekommenderade avlägsnande av två tredjedelar av fasciklerna, förespråkades ytterligare kirurgi vid eller efter sex månader. Purohit et al7 hade tre återfall som krävde ytterligare kirurgi när mindre än 50 % av de fascikler som identifierades vid den första operationen hade kauteriserats noggrant. När 50-80 % av nervgrenarna resecerades rapporterade två artiklar inget återfall.9,11 När det rapporterades om resektion av en del av nerven rapporterade ytterligare två publikationer om återfall.8,12 Fouad12 rapporterade i sin teknik att om det fanns mer än en motorisk gren till den spastiska muskeln utförde han sektionering av en eller flera av grenarna, men när det bara fanns en motorisk gren utförde han resektion av en del av nerverna på den nivån. Han uppgav också att det återfall som rapporterades i hans artikel berodde på otillräcklig nervsektionering. Maarrawi et al8 rapporterade att de i sin teknik utförde resektion genom bipolär kauterisering. Puligopu och Puhorit10 rapporterade inget återfall efter att ha avlägsnat mellan en tredjedel och tre fjärdedelar av de motoriska nervfasciklerna, efter att ha valt ut dem som uppvisade den mest intensiva kontraktionen vid stimulering. De betonade behovet av att försäkra sig om att vävnadens färg skulle förändras efter koagulationen för att säkerställa att det inte fanns någon chans till återväxt av nerverna. Leclercq och Gras13 rapporterade att två tredjedelar av de motoriska nervfasciklerna kunde resekteras utan återfall. Det är mycket väl känt att dissektion av mindre än 50 % av fasciklerna kan öka sannolikheten för återfall, och det finns en tendens att dissekera mer generöst eftersom detta verkar minska återfallsfrekvensen. I tabell 1 sammanfattas de tillgängliga uppgifterna i litteraturen.