Diskussion

Denna studie ger en verklig inblick i följsamheten till AUA:s nuvarande riktlinjer för asymtomatisk mikrohematuri. I denna tvärsnittsstudie har vi flera anmärkningsvärda resultat. I slutändan utvärderades 71,3 % av patienterna för en AMH-diagnos som följde de aktuella AUA-riktlinjerna, men många av urinanalyserna skickades efter att bilddiagnostik av övre trakten och cystoskopi redan hade utförts. I vår population av postmenopausala kvinnor genomgick 28,7 % en utvärdering för ”hematuri” utan att faktiskt ha fått diagnosen AMH eller hade MH i samband med en urinvägsinfektion. Om remiss eller utvärdering för AMH hade skjutits upp tills en bekräftande mikroskopisk urinanalys hade skickats eller en urinodling hade resulterat skulle det ha skett en betydande minskning av antalet dyra utvärderingar i denna patientpopulation. Eftersom vi är ett tertiärvårdscenter hänvisades många av dessa patienter från primärvården för en AMH-diagnos, och i majoriteten av dessa fall inleddes sannolikt utvärderingen på grund av att patienterna presenterade sig för en ny vårdgivare för konsultation. Det fanns dock även utvärderingar som initierades av antingen en urologisk eller urogynekologisk vårdgivare efter endast en urinprovtagning som visade MH. Dessa variationer i praxismönster kan vara mottagliga för interventioner för att förbättra arbetsflödena mellan primärvårdsleverantörer och specialister och är ett potentiellt mål för kvalitetsförbättring.

Den största styrkan i vår studie är storleken på den kvinnliga, postmenopausala populationen som undersöktes och antalet patienter med fullständiga utvärderingar för att kunna kommentera malignitetsfrekvensen. Dessutom, eftersom uppgifterna är baserade på utvärderingar av patienter i den verkliga världen, oavsett om de uppfyllde de rigida AUA-kriterierna för AMH; är de tillämpliga på nuvarande praxismönster. Egenskaperna hos vår population av postmenopausala kvinnor överensstämmer också med andra publicerade studier. Vi hade en hög frekvens av återkommande UTI (15,2 %) i vår population som är i linje med rapporterade frekvenser av bakteriuri och symtomatiska UTI som förekommer hos 10-15 % av kvinnor i åldern 65-70 år och 15-20 % av kvinnor i åldern 80 år.9 Detta är en viktig faktor hos postmenopausala kvinnor som inte ofta diskuteras i riskfaktorer för AMH. Eftersom postmenopausala kvinnor har en så hög frekvens av återkommande urinvägsinfektioner kan det finnas låga nivåer av persisterande MH. Denna spekulation stöds av det faktum att majoriteten av de blåsbiopsier som utfördes i vår studiepopulation överensstämde med fynd av cystitis cystica.

Denna studie har flera potentiella begränsningar som bör tas i beaktande. För det första, på grund av den retrospektiva, observationella karaktären hos vår studie, hade endast 63,3 % av patienterna dokumenterade genitourinära undersökningar. Detta begränsar vår förmåga att kommentera potentiellt störande faktorer, såsom atrofi eller prolaps som kan bidra till förekomsten av AMH. En betydande andel av patienterna med undersökningar (60,0 %) hade objektiv atrofi, men vi kan inte kommentera resten av patienterna. Vi vet att östrogenbrist efter menopausen orsakar atrofiska förändringar i urogenitalkanalen. Förutom vaginal atrofi har dessa förändringar förknippats med urinsymtom som frekvens, trängningar, nokturi, inkontinens och återkommande infektioner.10,11 Det är inte orimligt att anta att dessa atrofiska förändringar i urinblåsan och urinröret kan leda till asymtomatisk mikrohematuri hos postmenopausala kvinnor, även om en direkt koppling mellan urogenital atrofi och mikrohematuri inte har fastställts. Även om ytterligare studier behövs för att bedöma om det är säkert att avstå från AMH-bedömningar hos postmenopausala kvinnor med vaginal atrofi, bör kliniker utföra och dokumentera en genitourinär undersökning för att avgöra om behandling av vaginal atrofi är nödvändig. Dessutom har den högre förekomsten av AMH (upp till 20,1 %)6,12,13 hos kvinnor med bäckenorganprolaps, jämfört med den allmänna befolkningen, trots en låg risk för malignitet, använts som ett argument för separata AMH-riktlinjer för kvinnor. Vår särskilda population hade en låg grad av bäckenorganprolaps med endast 11,3 % av de dokumenterade undersökningarna med prolaps i stadium 2 eller högre. Detta kan begränsa generaliserbarheten av våra data och bidraget från prolaps till AMH kan vara betydligt underskattat eftersom uppåt 30 % av postmenopausala kvinnor kan ha stadium 2 eller större prolaps vid klinisk undersökning.14

I vår population av postmenopausala kvinnor som utvärderats för AMH var den totala prevalensen av malignitet i urinvägarna låg, vilket överensstämmer med annan publicerad litteratur. Sammantaget, oavsett kön, var malignitetsfrekvensen i urinvägarna bland studier som granskats av AUA 3,3 %1 , men bland studier som utvärderats av AUA med ett stort antal kvinnliga patienter noterades att urinblåsecancerfrekvensen var 0-0,3 %.15 Eftersom våra data stämmer överens med de ovannämnda studierna väcker vi återigen frågan om vilka screeningstrategier som är mest kostnadseffektiva i denna population. När man överväger stora patientpopulationer bör screeningtesterna inte leda till överanvändning av invasiva tester, utan att förbättra upptäcktsgraden av malignitet – eftersom detta faktiskt skulle kunna leda till skada. Till exempel uppdaterade US Preventative Services Task Force (USPSTF) sina riktlinjer för bröstcancerscreening 2009 för att minska mammografifrekvensen för att begränsa onödiga utvärderingar för godartad bröstsjukdom.16 Förbättring av könsspecifika riktlinjer som möjliggör hög upptäcktsfrekvens av maligniteter samtidigt som man begränsar onödiga utvärderingar är absolut nödvändigt för en kostnadseffektiv hälso- och sjukvård. Under tiden är det också av yttersta vikt att vårdgivare följer AUA:s riktlinjer och endast genomför kostsamma utvärderingar på patienter som faktiskt har AMH.

Viktigt nog fann vi i vår studie att alla patienter med malignitet i urinvägarna hade 1+ eller mer blod vid den första analysen med dipstick. Vi fann ingen malignitet eller kliniskt signifikanta fynd hos patienter med spår av blod på dipstick. Det fanns en svagt positiv korrelation mellan mängden blod på dipstick och nivån av hematuri. Studier har försökt utvärdera om urindipstick tillförlitligt förutsäger mikrohematuri i olika populationer17 , men ytterligare forskning skulle behöva göras på postmenopausala kvinnor för att fastställa dessa samband. Detta skulle potentiellt leda till en minskning av antalet AMH-utvärderingar för mycket låga nivåer av mikroskopisk hematuri och begränsa onödiga tester.

Våra data beskriver malignitetsfrekvensen i urinvägarna hos postmenopausala kvinnor som utvärderats för AMH och en verklig följsamhet till de nuvarande AUA-riktlinjerna i urologi- och urogynekologikollektivet. I denna kostnadsmedvetna era inom hälso- och sjukvården är det viktigt för kliniker att kritiskt utvärdera screeningstrategier. Vår studie visar inte bara på en möjlighet att förbättra följsamheten till befintliga riktlinjer i konsultpraktiker, utan också att det finns ett betydande behov av utbildning inom primärvården. Om mikroskopiska urinanalyser universellt hade skickats som uppföljning till dipstick-tester som gäller AMH, hade ett betydande antal onödiga remisser och utvärderingar kunnat undvikas.